Nama : Indah Astri Dewi
Nim :04.07.1576
Kelas :A/KP/VI
A. Pengertian
Asma bronkhial adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermitten, reversible dimana trakeobronkial berespon secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu.
Asma bronkhial adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah baik secara spontan maupun hasil dari pengobatan.
B. Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya, asma bronkhial dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe, yaitu :
1. Ekstrinsik (alergik)
Ditandai dengan reaksi alergik yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik, seperti : debu, serbuk bunga, bulu binatang, obat-obatan (antibiotic dan aspirin) dan spora jamur. Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu predisposisi genetik terhadap alergi. Oleh karena itu jika ada faktor-faktor pencetus spesifik seperti yang disebutkan di atas, maka akan terjadi serangan
asma ekstrinsik.
2. Intrinsik (non alergik)
Ditandai dengan adanya reaksi non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik atau tidak diketahui, seperti : udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya infeksi saluran pernafasan dan emosi. Serangan asma ini menjadi lebih berat dan sering sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembang menjadi bronkhitis kronik dan emfisema. Beberapa pasien akan mengalami asma gabungan.
3. Asma gabungan
Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik dan non-alergik.
C. Etiologi
timbulnya serangan asma bronkhial yaitu :
a. Faktor predisposisi
v Genetik
Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan faktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan.
b. Faktor presipitasi
v Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1. Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan
Contoh : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi
2. Ingestan, yang masuk melalui mulut
Contoh : makanan dan obat-obatan
3. Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit
Contoh : perhiasan, logam dan jam tangan
v Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau.
v Stress
Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguan emosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.
v Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.
v Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.
D. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik pada pasien asma adalah batuk, dyspnoe, dan wheezing.
Pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada, pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis, sedangkan waktu serangan tampak penderita bernafas cepat, dalam, gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke depan serta tampak otot-otot bantu pernafasan bekerja dengan keras.
1) Tingkat I :
a) Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru.
b) Timbul bila ada faktor pencetus baik didapat alamiah maupun dengan test provokasi bronkial di laboratorium.
2) Tingkat II :
a) Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas.
b) Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.
3) Tingkat III :
a) Tanpa keluhan.
b) Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.
c) Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang kembali.
4) Tingkat IV :
a) Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.
b) Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas.
5) Tingkat V :
a) Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai.
b) Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang reversibel.
Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti :
Kontraksi otot-otot pernafasan, sianosis, gangguan kesadaran, penderita tampak letih, takikardi.
E. Patofisiologi
Asthma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asthma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan
antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat.
Pada asthma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi.
Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.
F. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium.
o Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum dilakukan untuk melihat adanya:
§ Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristal eosinopil.
§ Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang
bronkus.
§ Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
§ Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifat mukoid dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.
o Pemeriksaan darah.
§ Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis.
§ Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.
§ Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3 dimana menandakan terdapatnya suatu infeksi.
§ Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan.
2. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah sebagai berikut:
o Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.
o Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan semakin bertambah.
o Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru.
o Dapat pula menimbulkan gambaran atelektasis lokal.
o Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperikardium, maka dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.
3. Pemeriksaan tes kulit
Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat
menimbulkan reaksi yang positif pada asma.
4. Elektrokardiografi
Gambaran elektrokardiografi yang terjadi selama serangan dapat dibagi menjadi 3 bagian, dan disesuaikan dengan gambaran yang terjadi pada empisema paru yaitu :
o Perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadi right axis deviasi dan clock wise rotation.
o Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya RBB (Right bundle branch block).
o Tanda-tanda hopoksemia, yakni terdapatnya sinus tachycardia, SVES, dan VES atau terjadinya depresi segmen ST negative.
5. Scanning Paru
Dengan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.
6. Spirometri
Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas reversible, cara yang paling cepat dan sederhana diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator. Pemeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah
pamberian bronkodilator aerosol (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik. Peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak lebih dari 20% menunjukkan diagnosis asthma. Tidak adanya respon aerosol bronkodilator lebih dari 20%. Pemeriksaan spirometri tidak saja penting untuk menegakkan diagnosis tetapi juga penting untuk menilai berat obstruksi dan efek pengobatan. Benyak penderita tanpa keluhan tetapi pemeriksaan spirometrinya menunjukkan obstruksi.
G. Penatalaksanaan
1. Pengobatan farmakologik :
o Bronkodilator : obat yang melebarkan saluran nafas. Terbagi dalam 2 golongan :
1. Simpatomimetik/ andrenergik (Adrenalin dan efedrin).
Nama obat :
§ Orsiprenalin (Alupent)
§ Fenoterol (berotec)
§ Terbutalin (bricasma)
Obat-obat golongan simpatomimetik tersedia dalam bentuk tablet, sirup,suntikan dan semprotan. Yang berupa semprotan: MDI (Metered dose inhaler). Ada juga yang berbentuk bubuk halus yang dihirup (Ventolin Diskhaler dan Bricasma Turbuhaler) atau cairan broncodilator (Alupent, Berotec, brivasma serts Ventolin) yang oleh alat khusus diubah menjadi aerosol (partikel-partikel yang sangat halus ) untuk selanjutnya dihirup.
2. Santin (teofilin)
Nama obat :
§ Aminofilin (Amicam supp)
§ Aminofilin (Euphilin Retard)
§ Teofilin (Amilex)
Efek dari teofilin sama dengan obat golongan simpatomimetik, tetapi cara
kerjanya berbeda. Sehingga bila kedua obat ini dikombinasikan efeknya
saling memperkuat.
Cara pemakaian : Bentuk suntikan teofillin / aminofilin dipakai pada serangan asma akut, dan disuntikan perlahan-lahan langsung ke pembuluh darah. Karena sering merangsang lambung bentuk tablet atau sirupnya sebaiknya diminum sesudah makan. Itulah sebabnya penderita yang mempunyai sakit lambung sebaiknya berhati-hati bila minum obat ini. Teofilin ada juga dalam bentuk supositoria yang cara pemakaiannya dimasukkan ke dalam anus. Supositoria ini digunakan jika penderita karena sesuatu hal tidak dapat minum teofilin (misalnya muntah atau lambungnya kering).
o Kromalin
Kromalin bukan bronkodilator tetapi merupakan obat pencegah serangan asma. Manfaatnya adalah untuk penderita asma alergi terutama anak-anak. Kromalin biasanya diberikan bersama-sama obat anti asma yang lain, dan efeknya baru terlihat setelah pemakaian satu bulan.
o Ketolifen
Mempunyai efek pencegahan terhadap asma seperti kromalin. Biasanya diberikan dengan dosis dua kali 1mg / hari. Keuntungnan obat ini adalah
dapat diberika secara oral.
2. Pengobatan non farmakologik:
o Memberikan penyuluhan.
o Menghindari faktor pencetus.
o Pemberian cairan.
o Fisiotherapy.
o Beri O2 bila perlu.
E. KOMPLIKASI
1. Status asmatikus.
2. Bronkhitis kronik, bronkhiolus.
3. Ateletaksis : lobari segmental karena obstruksi bronchus oleh lendir.
4. Pneumo thoraks.
Kerja pernapasan meningkat, kebutuhan O2 meningkat. Orang asam tidak sanggup memenuhi kebutuhan O2 yang sangat tinggi yang dibutuhkan untuk bernapas melawan spasme bronkhiolus, pembengkakan bronkhiolus, dan m ukus yang kental. Situasi ioni dapat menimbulkan pneumothoraks akibat besarnya teklanan untuk melakukan ventilasi.
5. Kematian.TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
・ Tanggal Masuk : 14 Juli 2008 Jam : 22.15 WIB
・ Tanggal Pengkajian : 19 juli 2008 Jam : 08.30 WIB
I. IDENTITAS PASIEN
・ Nama : Ny. S
・ Umur : 40 tahun
・ Jenis Kelamin : perempuan
・ Agama : Islam
・ Alamat : Plaosan IV Rt 04/14 Purworejo
・ Suku bangsa : jawa
・ Pekerjaan : wiraswasta
・ Pendidikan : SMA
・ Status Perkawinan : kawin
・ No. RM :
・ Dx Medis : Asma Bronkeal
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
・ Nama : Tn.
・ Umur : 45 Tahun
・ Jenis Kelamin : laki-laki
・ Agama : Islam
・ Pekerjaan : wiraswasta
・ Pendidikan : SMA
・ Hubungan dengan klien : suami
・ Alamat : Plaosan IV Rt 04/14 Purworejo
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. KELUHAN UTAMA
・ Klien mengatakan sesak nafas, dan batuk berdahak
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
・ Pada hari senin pagi pasien mengalami sesak nafas kemudian memeriksakan diri ke RSUD Saras Husada Purworejo dan langsung pulang/ tidak rawat inap.namun pada malm harinya pasien menalami sesak nafas yang sangat parahkemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Saras Husada Purwaorejo melalui UGD. Di UGD pasien mendapat terapi nebulizer fentolin dan disarankan untuk dirawat inap. Pada hari selasa tanggal 15 Juli jam 08.30 saat pengkajian pasien mengelih sesak nafas dan batuk berdahak, mual, TD: 140/90 mmHg N: 132x/m RR: 28x/m S: 360C
c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
・ Klien sudah menderita asma sejak 5 tahun yang lalu dan sering terjadi kekembuhan. Serangan asma sering muncul pada saat pasien kelelahan dan saat udara dingin.
d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
・ Ayah pasien juga menderita penyakit asma, tetapi tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi HIV/ AIDS.
・ GENOGRAM
・ Keterangan :
: Laki-laki
・ : Perempuan
: Tinggal dalam satu rumah
: pasien
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. POLA PERSEPSI - PEMELIHARAAN KESEHATAN
・ Klien mengatakan bahwa sakit adalah suatu rasa yang tidak enak pada badan yang membuat kita menjadi tidak nyaman dan anak klien mengatakan klien selalu kontrol rutin tiap bulan untuk memeriksakan kesehatannya di Rumah sakit ataupun dokter praktek.
b. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
・ SMRS :
・ Anak perempuan klien mengatakan , klien mampu melakukan segala aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain ketika di rumah.
・ MRS :
・
AKTIVITAS | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Makan Mandi Berpakaian Toileting Tingkat mobilitas di tempat tidur Berpindah Kemampuan ROM Berjalan | √ √ √ √ √ √ | √ |
・ Keterangan :
・ : mandiri
・ : menggunkan alat bantu
・ : Dibantu orang lain
・ : Dibantu orang dan perawat
・ : ketergantungan / tidak mampu
c. POLA NUTRISI DAN METABOLISME
・ SMRS :
・ Anak klien mengatakan bahwa sejak sebulan yang lalu hanya makan bubur sayur dan lauk pauk dengan porsi sedikit dengan frekuensi 3x sehari. Pasien minum 6-7 gelas/ hari dengan air putih.
・ MRS :
・ Pasien hanya makan ¼ porsi diit yang disediakan karena setiap makan perut terasa mual dan kemudian sesak nafas. Pasien minum air puutihh 5-6 gelas per hari dengan air putih dan teh manis.
d. POLA ELIMINASI
・ SMRS :
・ Anak klien mengatakan bahwa klien BAB biasanya 1-2x sehari dengan konsistensi feses lembek dengan warna kuning, bau khas feses. Sedangkan BAK ± 5-6x sehari dengan konsistensi urin cair warna kuning muda jernih, bau khas urin.
・ MRS :
・ Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, bau khas feses tidak ada darah. BAK klien ± 5x sehari dengan konsistensi urin cair warna kuning tua, bau khas urin.
e. POLA TIDUR - ISTIRAHAT
・ SMRS :
・ Pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak . tidur biasanya pada pada pukul 22.00 dan bangun pada pukul 04.30 lama tidur rata-rata 6 jam- 7 jam perhari.
・ MRS :
・ Anak klien mengatakan klien sering terbangun malam hari
・ dan sesak nafas, lama tidur klien malam hari ± 4 jam, pada siang hari pasien bisa tidur nyenyak sekitar 1 jam. Lama tidur ± 4,5 jam.
f. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
・ SMRS :
・ Klien mampu berkomunikasi dan mengerti apa yang sedang dibicarakan, berespon dan berorientasi baik terhadap orang lain.
・ MRS :
・ Klien tetap mampu berkomunikasi dan mengerti apa yang sedang dibicarakan, klien lebih sering diam karena menahan nyeri perutnya dan terkadang merasa sesak nafas.
g. POLA TOLERANSI - KOPING STRES
・ SMRS :
・ Toleransi klien terhadap masalah dan koping stres klien baik, selama menyelesaikan masalah klien selalu terbuka dengan anggota keluarga yang lain sehingga ketika ada masalah selalu dipecahkan bersama terutama dengan suami dan anaknya.
・ MRS :
・ Ekspresi wajah klien terlihat tenang, toleransi dan kopig stres klien tetap baik, ketika ada masalah klien segera menceritakan pada anak atau suaminya yang sedang menunggu klien di rumah sakit sehingga bisa segera terpecahkan masalahnya.
h. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
・ SMRS :
・ Menurut anak klien hubungan klien dengan keluarga dan tetangga di rumah baik dan ramah, dan klien mampu menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga yang baik.
・ MRS :
・ Hubungan klien dengan keluarga, perawat, dan orang lain tetangga bed baik dan ramah.
i. POLA PERSEPSI DIRI
・ Klien mengatakan dirinya akan baik-baik saja dan sakitnya akan memnbaik bila klien teratur minum obat dan istirahat total. Klien terlihat tidak begitu cemas dengan penyakitnya karena dia sudah terbiasa dengan penyakitnya ini yang sering kambuh bila kecapekan dan imun turun. Konsep diri klien, klien termasuk orang yang terbuka dan tenang dalam menghadapi masalah, klien termasuk tipe pekerja keras.
j. POLA SEKSUALITAS DAN REPRODUKSI
・ Klien mempunyai 3 orang anak, siklus haid klien 28 hari, lama haid klien 7 hari, dengan status klien kawin, kontrsepsi yang dipakai adalah spiral, sebelumnya pernah memakai kontrasepsi pil dan suntik.
k. POLA NILAI DAN KEYAKINAN
・ SMRS :
・ Anak klien mengatakan bahwa di rumah klien dalam menjalankan ibadah/sholat rutin dilakukan.
・ MRS :
・ Klien tetap menjalankan ibadah/sholat semampunya karena dalam keadaan lemah dan sakit.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
・ Keadaan umum klien lemah, kesadaran komposmentis, terlihat kurus.
・ BB: 41 Kg
・ TB : 155 cm
BMI : BB
・ TB2
41
1. Tanda-Tanda Vital
・ Tekanan darah : 140/70 mmHg
・ Nadi : 132x/menit
・ Suhu : 36,2oC
・ Frekuesi pernafasan (RR) : 30x/menit
VI. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
a. Kepala
・ Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut hitam.
b. Leher
・ Tidak ada kaku kuduk, tidak ada peningkatan JVP, perdarahan (-), lesi(-)
c. Mata
・ Simetris, cekung (+), konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil +/+, lesi (-).
d. Hidung
・ Bersih, simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-), nafas cepat (+), dalam (+), RR : 28x/menit.
e. Telinga
・ Simetris, fungsi pendengaran baik, serumen (-), perdarahan (-), lesi (-).
f. Mulut
・ Bersih, mukosa mulut agak kering, pucat (+)stomatitis (-), caries gigi (-),gigi palsu(-).
g. Dada
・ Inspeksi : simetris, RR : 28x/menit, cepat dan dalam.
・ Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak edema.
・ Perkusi : suara paru sonor
・ Auskultasi : suara nafas wezing +/+, Ronki +/+
h. Paru-paru
・ Inspeksi : simetris, RR : 30x/menit, cepat dan dalam..
・ Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak edema.
・ Perkusi : suara paru sonor
・ Auskultasi : suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+
i. Jantung
・ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
・ Palpasi : Iktus kordis teraba pada mid klavikula interkosta 4 - 5 sisnistra 1-2 cm
・ Perkusi : suara jantung redup
・ Auskultasi : bunyi jantung normal S1, S2
j. Abdomen
・ Inspeksi : Simetris, datar.
・ Auskultasi : Peristaltik 20x/menit
・ Perkusi : Tympani
・ Palpasi : Nyeri tekan (-).
k. Genetalia
・ Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin perempuan, perdarahan (-), bersih.
l. Ekstremitas
・ Atas : terpasang infus D5% 20 tpm ddrip aminopilin pada ekstremitas kiri atas, ekstremitas kanan atas normal.
・ Bawah : Ekstremitas kanan dan kiri bawah normal.
+
+
+
+
5
5
5
5
Kekuatan otot : Kesimetrisan :
+
+
+
+
Pergerakan :
m. Kulit
・ Turgor baik, warna kulit coklat sawo matang, tidak ada lesi , tidak ada kemerahan
VII. Pemeriksaan System Body
a. Sistem Pernafasan
・ Hidung bersih, secret (-), polip (-)
・ Frekuensi nafas : 28x/menit
・ Pasien mengalami sesak nafas, retraksi dada (-)
・ Terpasang oksigen 3 liter/menit
・ Batuk (-),dahak tidak bisa keluar
・ Suara nafas wheezing (-),ronkhi (+)
・ Bentuk dada simetris, pasien terlihat bernafas cepat dan dalam,pasien terlihat kesulitan dalam bernafas.
・ Batuk terdengar grok-grok,pasien mengatakan dahak sangat banyak dan tidak dapat dikeluarkan.
b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Denyut nadi : 132x/menit, irama reguler, tidak ada bising sistolk
Kekuatan denyut perifer kuat
Akral hangat
Tidak ada edema pada ekstremitas
CRT < 3 detik
Tidak ada distensi vena jugularis
c. Sistem Persepsi Sensori
・ Pendengaran : normal tidak ada gangguan pendengaran telinga bersih, serumen (-), lesi (-), perdarahan (-).
・ Penglihatan : refleks pupil +/+, konjuntiva tidak anemis, sklera putih, lapang pandang baik.
・ Pengecap : klien mengatakan mual, malas makan.
・ Pembau : Normal
d. Sistem perkemihan-eliminasi
・ Paisen Bak 4-5x sehari volume urin ± 250 cc setiap Bak, warna urin kuning jernih,bau khas urin.pasien tidak mendapat terapi diuretic.
e. Sistem pencernaan-Eliminasi :
・ Mulut bersih, stomatitis (-),mukosa agak kering.
・ Abdomen,simetris, tidak ada lesi pada dinding perut, distensi perut (-), mual (+)
・ BAB 1-2x sehari, konsistensi lembek,warna kuning, bau khas feses,tidak ada darah.
f. Tulang-otot-integumen
・ Kemampuan pergerakan sendi bebas.
+
+
+
+
5
5
5
5
Kekuatan otot : Kesimetrisan :
・ Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada edema pada ekstremitas, palpebra, warna kulit coklat sawo matang, akral hangat, tidak ada cyanotik.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
・ Hasil Laboratorium kimia darah tanggal 15 Juli 2008
・
PEMERIKSAAN | HASIL | NILAI |
Ginjal Urea Creatinine | 42 1,3 | 15 - 45 mg/dl 0,6 - 1,3 mg/dl |
Glukosa/Gula Darah Glukosa sesaat | 143 | 76 - 110 mg/dl |
・ Hasil laboratorium Hematology tanggal 19 Mei 2008 pukul 09:23
・
PARAMETER | HASIL | NILAI |
WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW MPV P-LCR Neut # Limph# Mon # Eo# Baso# Neut % Limph% Mon % Eo% Baso% | 8,26 x 103/uL 5,85 x 106/uL 16,7 g/dl 51,9% 88,7fl 28,5dg 32,2 g/dl 329.103/uL 14,5 % 47,0 fl 14,4 fl 36,5 % 7,27.103ul 0,92 0,06 0,00 0,01 88,1% 11,1% 0,7% 0,0% 0,1% | 5-10 4-5 12-15 37-43 79,0-99,0 27,0-31,0 33,0-37,0 150-400 11,5-14,5 35-47 9,0-11,0 7,2-11,1 15,0-25,0 1,8-8 0,9-5,2 0,16-1 0,045-0,44 0-0,2 50-70 25-40 2-8 2-4 0-1 |
IX. TERAPI FARMAKOLOGI
Tanggal 14 juli 2008
Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc
Oksigen 3 liter/menit
Infus D5% 20 Tpm drip aminopilin
Taxegram 2x1gr
Hexilon 3x 1gr
Aminopilin tab 200 3x 1
Apexol sirup 3x1 sdm
・ Tanggal 15 juli 2008
Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc
Oksigen 3 liter/menit
Infus D5% 20 Tpm drip aminopilin
Taxegram 2x1gr
Hexilon 3x 1gr
Aminopilin tab 200 3x 1
Apexol sirup 3x1 sdm
・ Tanggal 16 juli 2008
Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc
Oksigen 3 liter/menit
Infus D5% 20 Tpm drip aminopilin
Taxegram 2x1gr
Hexilon 3x 1gr
Aminopilin tab 200 3x 1
Apexol sirup 3x1 sdm
Salbutamol 3x1
B. ANALISA DATA
a. Data Fokus
b. Data Subyektif
Pasien mengatakan nafas terasa sesak nafas
Pasien mengataka batuk sangat sering
Pasien mengatakan tidak bisa mengeluarkan dahak
Pasien mengatakan dahak sangat banyak
Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena batuk dan sesak nafas
Pasien mengatakan berat badan turun banyak dari 52kg menjadi 41 kg
Pasien mengatakan bahwa mual saat makan
Pasien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu selalu makan bubur
Pasien mengatakan bahwa semua aktifitas bibantu oleh keluarga
b. Data Obyektif
Pasien terlihat kesusahan dalam bernafas
Pasien terlihat lemah
Pasien batuk terus menerus
Batuk terdengar grok grok
RR: 28x/menit
Terlihat adanyaretraksi dada
Pasien terlihat bernafas cepat dan dalam
Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak
Terpasang oksigen 3 L/menit
Ronkhi(+), wheezing (+)
Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi diet yang disediakan
BB: 41 kg, TB : 155cm, BMI : 17,0(Low)
Mukosa bibir kering
Pasien terlihat kurus
Lama tidur ±4 jam1. Analisa Data
・
NO | TANGGAL | DATA | PROBLEM | ETIOLOGI |
1. | 15 Juli 08 | DS : Pasien mengatakan nafas terasa sesak DO : Pasien terlihat kesulitan dalam bernafas RR:28x/m Terlihat adanya retraksi dada Pasien terlihat bernafas cepat dan dalan Terpasang oksigen 3L/menit | Pola nafas tidak efektif | hiperventilasi |
2 | 15 Juli 08 | DS : Pasien mengatakan batuk sering terjadi pada malam hari Pasien mengtakan dahak tidak bisa keluar Pasien mengtakan dahak tidak bisa keluar Pasien mengataka dahak sangat banyak DO : Batuk pasien terdengar grok-grok Pasien tidaka dapat mengeluarkan dahak Auskultasi suara nafas whezing (+),ronkhi (+) | Bersihan jalan nafas tidak efektif | Penyempitan bronkus |
3. | 15 Juli 08 | DS : Paien mengatakan mual saat makan Pasien mengatakan bahwa sudah mengkonsumsi bubur sejjakk 1 bulan yang lalu Pasien mengatakan berat badan turun banyak,darri 52 kg menjadi 41 kg DO : Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi diitnya Pasien mengataka mual saat makan Pasien terlihat kurus BB:41 kg, TB : 155 cm, BMI : 17,0(Low) Mukosa kering Bibir pucat | Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | Intake tidak adekuat |
4. | 15 juli 08 | DS : Klien mengatakan tubuhnya lemah dan lemas. Klien mengatakan semua aktifitas dibantu keluarga DO : KU klien lemah, klien terlihat hanya berbaring di tempat tidur, sebagian besar aktivitas klien dibantu keluarganya, TD : 140/90 mmHg, RR : 28x/mnt, nafas klien cepat dan dalam, N : 132x/mnt. | Intoleransi aktivitas | Ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen |
5 | 15 Juli 08 | DS: Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena batuk dan sesak nafas DS: Pasien terlihat lemah Lama tidur ± 4 jam dalam sehari Pasien tampak pucat | Gangguan pola nafas | Sesak nafas |
C. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penyempitan bronkus
1. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
2. ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat
3. Gangguan pola nafas b.d sesak nafas
4. Intoleransi aktifitas b.d keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN (NOC) | INTERVENSI (NIC) |
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan mukus yang tertahan | Status respirasi Kepatenan jalan napas Status respirasi Ventilasi Klien dapat mempertahankan status pernapasan : kepatenan jalan napas dan ventilasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari dengan kriteria hasil : Tidak ada retraksi dinding dada Sekret dapat dikeluarkan Tidak ada sesak napas Tidak terdapat pernapasan cuping hidung Tidak terdengar suara pernapasan tambahan RR dalam batas normal (30-60 x/mnt) | Airway management Berikan posisi yang membantu ventilasi dapat maksimal (semi fowler) Ajarkan cara batuk efektif Dorong sekret dengan batuk dan suction Auskultasi suara nafas Berikan broncodilator sesuai terapi Berikan O2 Berikan cairan untuk mengoptimalkan balanca cairan Monitor respirasi dan status oksigenasi Anjurkan untuk istirahat dan mengurangi aktivitas untuk mengurangi batuk Airway suction Kaji kebutuhan tindakan suction dengan melakukan auskultasi suara nafas crackles / ronchi. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan suction Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction Gunakan sarung tangan dan masker sebelum melakukan tindakan. Berikan hiperoksigenasi antar tindakan suction Anjurkan pasien untuk nafas dalam sebelum dilaksanakan suction dan gunakan tambahan oksigenasi. Chest physiotherapi Cek kontra indikasi fisiotherapi dada Cek paru yang membutuhkan drainage Berikan posisi dengan segmen paru yang perlu drainage pada posisi yang lebih rendah Gunakan bantal untuk menyokong posisi Lakukan perkusi, vibrasi dan postural drainage Monitor jumlah, tipe sputum Anjurkan untuk batuk sebelum dan sesudah postural drainage Terapi O2 Berikan O2 sesuai terapi Monitor aliran O2 Monitor kemampuan mentoleransi terapi Respiratory monitoring Monitor RR, ritme, kedalaman Monitor pergerakan dada, simetris, penggunaan otot bantu pernafasan Monitor suara nafas Monitor kemampuan batuk efektif Monitor vital sign |
Pola nafas tidak efektif | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6x24 jam klien dapat menunjukkan pola nafas yang baik yang baik, dengan kriteria: Tidak mengggunakan otot bantu pernafasan Tidak ad dyspnea Tidak ada kelelahan Mampu bernafas dengan mudah RR dalam batas normal (16-24) | Manajemen jalan Nafas Buka jalan nafas Posisikan pasien untuk ventilasi yang spontan Monitor status pernafasan Respiratory monitoring Monitor RR, ritme, kedalaman Monitor pergerakan dada, simetris, penggunaan otot bantu pernafasan Monitor suara nafas Monitor kemampuan batuk efektif Monitor vital sign Auskultasi suara nafas Monitor tingkat kecemasan dan kelemahan Catat karakteristik batuk dan durasi Lakukan cek AGD |
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan makanan, mencerna makanan. | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6x24 jam klien dapat menunjukkan status nutrisi yang baik, dengan kriteria: Masukan nutrisi Masukan makanan dan cairan Tingkat energi cukup Berat badan stabil Nilai laboratorium(alb & glob) | Manajemen Nutrisi: Catat jika klien memiliki alergi makanan Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan Dorong asupan zat besi Berikan gula tambahan k/p Berikan makanan tinggi kalori, protein dan minuman yang mudah dikonsumsi Ajarkan keluarga cara membuat catatan makanan Monitor asupan nutrisi dan kalori Timbang berat badan secara teratur Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya Ajarkan teknik penyiapan dan penyimpanan makanan Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya Monitor nutrisi BB klien dalam interval spesifik Monitor adanya penurunan BB Monitor tipe dan jumlah nutrisi untuk aktivitas biasa Monitor respon emosi klien saat berada dalam situasi yang mengharuskan makan. Monitor interaksi anak dengan orang tua selama makan. Monitor lingkungan selama makan. Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak selama jam makan. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah. Monitor adanya bengkak pada alat pengunyah, peningkatan perdarahan, dll. Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht. Monitor kadar limfosit dan elektrolit. Monitor makanan kesukaan. Monitor pertumbuhan dan perkembangan. Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan pada jaringan konjungtiva. Monitor kalori dan intake nutrisi. Catat adanya edema, hiperemia, hipertropik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna merah keunguan. |
Intoleransi aktifitas | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam maka konservasi energi dapat dicapai Dengan kritteria hasil Istirahat dan aktifitas seimbang Mengetahui keterbatasan energi Menggunakan teknik konservasi energi Mengubah Persiapan energi cukup untuk beraktifitas | Terapi Aktifitas Menentukan penyebabtoleransi aktifitas Berikan periode istirahat selama aktifitas Pantau respon kardiopulmonal Tingkatkan aktifitas secara bertahap Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan energi Ajarkan pada klien bagaimana mengggunakan teknik control pernafasan ketika beraktifitas. |
Ganghuan pola tidur | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam maka pola tidur kembali efektif Dengan criteria hasil Pasien melaporkan kepuasan tidur Muka tidak pucat Pola tidur baik Muka terlihat segar | Kaji penyebab gangguan pola tidur Atur lingkungan sebelum tidur(cahaya,suhu ruangan,selimut) Instruksikan pada keluarga untuk menjaga lingkungan yang tenang saat pasien tidur Anjurkan pasien untuk minum obat sebelum tidur |
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl & Jam | Diaagnosa Keperawatan | Implementasi | Respon pasien | Tanda Tangan |
15-07-2008 09.00 11.30 15-07-2008 09.10 09.15 09.20 15-07-2008 11.30 11.33-11.45 11.50-12.00 15-07-2008 12.15-12.25 15-07-2008 13.00-113.15 16-07-2008 09.00-09.20 16-07-2008 09.25-09.30 16-07-2008 11.45-11.55 16-07-08 10.00-10.15 16-07-2008 10.20-10-25 17-07-2008 11.00-11-10 17-07-2008 11.10-10.15 17-08-2008 10.55-11.00 17-08-2008 11.05-11.10 17-08-2008 11.15 | Kebersihan jalan nafas tidak efektif Pola Nafas Tidak efektif Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan tubuh Intoleransi aktifitas Gangguan pola tidur Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intoleransi aktifitas Gangguan pola tidur Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intoleransi aktifitas Gangguan pola tidur | Menanyakan pada pasien apakah dahak bisa keluar Mengauskuultasi suara nafas Mememberikan epizol sirup 1 Sdm Mengajarkan pada pasien cara batuk efektif Memberikan Aminopilin tablet 1 tabet Memasangg infus D5% dril aminopilin Mengijeksikan Taxegram 1 Gram IV Menginjeksiskan Hexilon 1 Gr IV Menghitung respirasi rate Memposisikan pasien dengan posisi setengah duduk Mendengarkan suara nafas Memperhatikan pergerakan dada pasien saat pasien bernafas,apakah ada retraksi dada Memonitor adanya kelelahan dalam upaya bernafas Membantu pasien untuk membenahi posisi selang oksigen Menanyakan pada pasien kapan saja terjadinya batuk Menanyakan pada pasien apakah pasien alergi terhadap makanan tertentu Memotifasi pasien untuk banyak makan Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan pasien menjelaskan pda keluarga dan pasien bahwa protein dan Vit C sangat penting untuk tubuh, sehingga harus lebih banyak dikponsumsi menghitungg BMI pasien memeriksa turgor kulit menanyakan pada pasien apakah pasien merasa mual saat makan mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering menganjurkan pasien untuk makan makanan kecil (ngemil) menganjurkan paien untuk memakan makana saat makananmasih hangat menanyakan pada pasien apakah pasien mampu beraktifitas menganjurkan pasien untuk banyak istirahat menjelaskan pada pasien beraktifitas bahwa pasien harus memenimalkan aktifitas menanyakan pada pasien apakah badan terasa lemas Menganjurkan pasien untuk tidak banyak berbicara untuk menghemat energi Menghitung RR dan nadi saat pasien selesai dar kamar mandi Menanyakan pada pasien mengapa tidak dapat tidur dengan nyenyak Menganjurkan keluarga agar membersihkan tempat tidur pasien dan menyediakan elimut yang hangat,dan mematikan lampu jika pasien meras nyaman tanpa lampu Menganjurkan keluarga agar menjaga ruangan yang tenang(tidak ramai) Menganjurkan pasien untuk memposisikan diri dengan yang nyaman saat tidur Menganjurkan pasien untuk segera tidur setelah minum obat untuk malam Menjelaskan pada pasien tuhuan dari terapi nebulizer Memberikan terapi nebulizer ventolin 1 ampl Memposisikan pasien dengan setengah duduk Melakukan auskultasi suara nafas Melakukan tindakan clapping agar sekret yang menempel bisa keluar Menganjurkan pada pasien untuk batuk efektif Menganjurkan pasien untuk mengeluarkan dahak saat batuk Menanyakan pada pasien apakah nafas masih teras sesak Mengauskultasi suara nafas Menanyakan pada pasien apakah pasien merasa lebih nyaman Melakukan injeksi hexilon 1gr IV Memberikan tablet aminopilin 200mg dan salbutamol 1 tablet Mengingatkan pada pasien agar tidak lupa untuk meminum sirup 1 sdm setelah selesai makan siang Menghitung respirasi rate Memposisikan pasien dengan posisi setengah duduk Mendengarkan suara nafas Memperhatikan pergerakan dada pasien saat pasien bernafas,apakah ada retraksi dada Memonitor adanya kelelahan dalam upaya bernafas Menanyakan pada pasien apakah perut masih terasa mual Menanyakan pada pasien berap banyak makanan yang dikonsumsi hari ini Memotivasi pasien untuk babyak ngemil Menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien saat pasien makan Memotifasi keluarga untuk menyediakan makana kesukaan pasien Memeriksa turgor kulit dan kelembaban kulit Menanyakan pada pasien apakah badan masih teras lemas Menanyakan pada pasien apakah sudah mampu beraktifitas Menanyakan pada pasien apakah nafas teras lebih sesak setelah selesai aktifitas Menganjurkan pasien untuk mencoba aktifitas secara bertahap Menganjurkan keluarga untuk membantu aktifitas pasien Menghitung nadi dan frekuensi pernafasan Menanyakan pada pasien bagaimana tidurnya tadi malam Menanyakan pada pasien apakah batuk masih terjadi pada malam hari Menganjurkan pada pasien untuk mencoba untuk tidur siang Menggauskultasi suara nafas Menanyakan pada pasien apakah dahak masih banyak Melakukan injeksi hexilon 1gr IV Memberikan tablet aminopilin 200mg dan salbutamol 1 tablet Mengingatkan pada pasien agar tidak lupa untuk meminum sirup 1 sdm setelah selesai makan siang Menganjurkan pasien untuk tetap istirahat dengan posisi setengah duduk Menghitung frekuensi pernafasan Memperhatikan pergerakan dada saat pasien bernafas,memperhatiakan Menanyakan pada pasien berapa banyak makanan yang dikonsumsi pada hari ini Memeriksa turgor kulit dan kelembapan kulit Menanyakan pada pasien apakah badan masih lemas Menanyakan pada pasien apakah sudah banyak ngemil Menganjurkan perawat untuk minum vitamin Menanyakan pada pasien apakah pasien apakah sudah mampu beraktifitas Menganjurkan pada pasien untuk meningkatkan aktifitas secara bertahap Menanyakan pada pasien apakah tadi malam sudah bisa tidur | Pasien mengatakan dahak tidak keluar Terdengar wezing dan ronkhi Pasien bersedia untuk meminum obat yang disediakan perawat Pasien menerina semua tindakan yang dilakukan oleh perawat Pasien dapat merespon baik saat perawat menghitung frekuensi pernafasan Suara nafas whezing (+), ronki (+) Retraksi dada (+) Pasien tampak kelelehan saat bernafas Pasien mengatakan batuk sering terjadi pad malam hari,pada siang hari juga batuk tapi tidak separah saat malam hari Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan apapun Pasien menyanggupi anjuran perawat Keluaraga menyanggupi anjuran perawat Pasien menyanggupi anjuran perawat Turgor kulit baik Pasien mengatakan perut muala saat makan Pasien terlihat takut saat darah diambil Pasien mengatakan akan mencoba anjuran perawat Pasien mengatakan semua aktifitas masih dibantu oleh keluarga Pasien menyanggupi anjuran perawat Pasien mengatakan badan terasa lemas Pasien mau menerima anjuran dari perawat Pasien nampak terengah-engah setelah dari kamar mandi Pasien mengatakan bahwa tidak bisa tidur karena batuk dan sesak nafas Keluarga menyanggupi anjuran perawat Pasien menyanggupi anjuran perawat Pasien mengatakan mengerti tujuan dari terapi nebulizer Pasien tampak nyaman denhgan posisi setengah duduk Pasien menerima semua tindakan yang dilakukan perawat Pasien melakukan batuk efektif Pasien mengatakan nafas sudah lebih ringan Suara ronki sudah berkurang Pasien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan nebulizer Pasien dapat merespon baik saat perawat menghitung frekuensi pernafasan Suara nafas whezing (+), ronki sudah berkurang Retraksi dada (+) Pasien tampak kelelehan saat bernafas Pasien mengataan perut masih teras mual Pasien mengatakan bahwa siang ini pasien hanya makan ¼ porsi diet yang disediakan Keluarga menyanggupi anjuran perawat Turgor kulit baik dan kulit kering Pasien mengatakan badan masih lemas Pasien mengatakan aktifitas masih dibantu oleh keluarga Pasien mengatakan nafas masih sesak saat berktifitas Pasien mengikuti anjuran perawat Pasien mengatakan tadi malam tidur lebih nyenyak karena batuk sudah berkurang Pasien mengikuti anjuran perawat untuk tidur siang Pasien meneriam semua tindakan yang dilakukan oleh perawat Pasien mengikuti anjuran perawat Pasien mengatakan hari ini sudah makan ½ porsi diit yang disediakan dan makan makanan kecil Pasien mengatakan sudah mampu beraktifitas/ berjalan Pasien mengatakan tadi malam sudah tidur dengan nyenyak. Pasien mengatakan mulai tidur pada pukul 21.00 dan terbangun pada jam 05.00 |
EVALUASI
Tanggal | Diagnosa Keperawatan | Evaluasi |
15 Juli 2008 Jam 13.30 | Pola nafas tidak efektif | ・ S : Pasien mengatakan nafas masih sesak O: RR: 28 x/menit Wheezing (+) Retraksi dada (+) Batuk (+) Pasien tampak kelelahan Pasien bernafas dengan cepat dan dalam A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas Berikan O2 Monitor status respirasi Catat pergerakan dada, retraksi dada. |
15 Juli 2008 Jam 13.30 | Bersihan jalan nafas tidak efektif | S: Pasien mengatakan tidak bias mengeluarkan dahak. O: Suara batuk grok-grok, ronchi….. Wheezing +/+ Dahak belum bisa keluar Aminopilin tab (+) EDIZOL syrup (+) Batuk masih sering terjadi A: Masalah belu teratasi P: Lanjutkan intervensi: Berikan bronkodilator Ajarkan batuk efektif Lakukan fisioterapi dada Auskultasi suara nafas Lanjutka terapi farmakologi |
15 Juli 2008 Jam 13.30 15 Juli 2008 Jam 13.30 | Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan pola tidur | S: Pasien mengatakan enggan makan karena mual dan sesak O: Pasien tampak lemah Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi diet Pasien tampak kurus Turgor kulit baik Kulit tampak kering A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Monitor kadar albumin, protein total, albumin Monitor intake makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan intake kalori yang sesuai S : pasien mengatakan bahwa tidur tidur tidak nyenyak dan sering terbangun karena batuk dan seswak nafas O : Pasien tampak lemah Muka tampak pucat Lama tidur ±4 jam A : Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Atur lingkungan sebelum pasien tidur (cahaya,sushu ruangan,selimut) Instruksikan keluarga untuk menjaga situasi yang tenang saat pasien tidur. Berikan posisi yang nyaman saat pasien tidur |
15 Juli 2008 Jam 13.30 | Intoleransi aktivitas | S: Pasien mengatakan bahwa semua aktivitas dibantu oleh keluarga Pasien mengatakan bahwa badan terasa lemas O: RR: 30 x/menit N: 136 x/menit Terjadi peningkatan respon kardio pulmonal setelah aktivitas Pasien tampak terengah-engah bila selesai berbicara terlalu lama Pasien tampak lemah A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Berikan periode istirahat selama aktivitas Pantau respon kardio pulmonal setelah aktivitas Tingkatkan aktifitas secara bertahap Ajarkan pada klien bagaimana menggunakan teknik control pernafasan ketika aktifitas. |
16 Juli 2008 Jam 13.30 | Pola nafas tidak efektif | S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang setelah dilakukan nebulizer O: RR: 26 x/menit Retraksi dada (+) Wheezing( +),Ronki (+) Batuk berkurang, obat masuk Pasien tampak lebih tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Kaji status respirasi Monitor rata-rata kedalaman irama dan usaha respirasi Monitor suara nafas Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Monitor kemampuan batuk efektif |
16 Juli 2008 Jam 13.30 | Bersihan jalan nafas tidak efektif | S: Pasien mengatakan dahak sudah keluar setelah dilakukan nebulizer O: RR: 26 x/menit Retraksi dada (+) Wheezing (+),(+) Pasien sudah bisa melakukan batuk efektif Tidak ada sianosis Injeksi Hexilon (+) O2 3 liter/menit Aminoppilin tab dan Salbutamol (+) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Auskultasi suara nafas Latih batuk efektif Lakukan fisioterapi dada Lakukan nebulizer Lanjutkan terapi farmakologi Monitor adanya sianosis |
16 Juli 2008 Jam 13.30 | Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | S: Pasien mengatakan perut masih mual Pasien mengatakan hanya menghabiskan ¼ porsi dietnya O: Pasien tampak lemah Pasien tampak kurus Hb: 16,7 % Limph # : 0,92 10 3/UL Turgor kulit baik Kulit agak kering Pasien tidak mau makan Tidak ada peningkatan BB A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi protein, vitamin, dan serat Berikan makanan terpilih Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Motivasi pasien untuk banyak makan |
16 Juli 2008 Jam 13.30 | Intoleransi aktivitas | S: Pasien mengatakan aktifitas masih dibantu keluarga Pasien mengatakan bahwa badan masih lemas Pasien mengatakan nafas terasa sesak saat aktifitas O: RR: 26 x/menit N: 120 x/menit Pasien terlihat lemah Aktifitas masih dibantu keluarga A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Ajarkan pada klien bagaimana menggnakan teknik control pernafasan ketika aktifitas Tingkatkan aktifitas secara bertahap Berikan periode istirahat selama aktifitas |
16 Juli 2008 Jam 13.30 | Gangguan pola tidur | S: pasien mengatakan tidur lebih nyenyak tadi malam O: Pasien tampak lebih segar Pasien puasdengan tidurnya Lama tidur ± 6 jam A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Anjurkan pada pasien untuk tidur siang Anjurkan pada keluarga untuk membersihkan dan merapikan tempat tidur saat pasien mau tidur Anjurkan pasien untuk minum obat sebelum tidur |
17 Juli 2008 Jam 11.00 | Bersihan jalan nafas tidak efektif | S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang Pasien mengatkan dahak sudah bisa keluar O: RR: 26 x/menit Retraksi dada (-) Wheezing( +),Ronki (-) Batuk berkurang, obat masuk Pasien tampak lebih tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Kaji status respirasi Monitor rata-rata kedalaman irama dan usaha respirasi Monitor suara nafas Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Monitor kemampuan batuk efektif |
17 Juli 2008 Jam 11.00 | Pola nafas tidak efektif | S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang O: RR: 26 x/menit Retraksi dada (+) Wheezing( +),Ronki (+) Batuk berkurang, obat masuk Pasien tampak lebih tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Kaji status respirasi Monitor rata-rata kedalaman irama dan usaha respirasi Monitor suara nafas Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Monitor kemampuan batuk efektif |
17 Juli 2008 Jam 11.00 | Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | S: Pasien mengatakan perut sudah tidak mual mual Pasien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi dietnya dann makan makanan kecil O: Pasien tampak segar Pasien tampak kurus Hb: 16,7 % Limph # : 0,92 10 3/UL Turgor kulit baik Kulit agak kering A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi protein, vitamin, dan serat Berikan makanan terpilih Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Motivasi pasien untuk banyak makan |
17 Juli 2008 Jam 11.00 | Intoleransi aktifitas | S: Pasien mengatakan sudah mampu aktifitas dan berjalan Pasien mengatakan bahwa badan sudah segar O: RR: 26 x/menit N: 80x/menit Pasien terlihat segar Aktifitastidak dibantu keluarga A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi: Ajarkan pada klien bagaimana menggnakan teknik control pernafasan ketika aktifitas Tingkatkan aktifitas secara bertahap ・ Berikan periode istirahat selama aktifitas |
17 Juli 2008 Jam 11.00 | Gangguan pola tidur | S: pasien mengatakan tidur nyenyak tadi malam O: Pasien tampak lebih segar Pasien puasdengan tidurnya Lama tidur ±8 jam A: masalah teratasi P: lanjutkan intervensi Anjurkan pada pasien untuk tidur siang Anjurkan pada keluarga untuk membersihkan dan merapikan tempat tidur agar pasien lebih nyaman |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar