ASUHAN KEPERAWATAN TRACHEOSTOMI

ASUHAN KEPERAWATAN
TRACHEOSTOMI
SRI RANTI PELITA DEWI
04071600

A. Pengertian:
Tracheostomi adalah prosedur pembuatan lubang permanen atau sementara melalui tindakan bedah ke dalam trachea pada cincin trachea kedua, ketiga atau keempat dan pemasangan selang indwelling untuk memungkinkan ventilasi dan pembuangan skresi.
(Lynda Juall Carpenito, 1999 ).
Tracheostomi adalah tindakan pembedahan dengan membuat stoma dari trachea pada kulit untuk jalanya udara / pernafasan.

B. Indikasi:
 Edema karena trauma atau respon allergi.
 Obstruksi jalan nafas mekanis, oleh karena cacat bawaan , tertekan tumor dll.
 Ketidak mampuan untuk membersihkan skresi tracheo bronchial.
 Pencegahan operasi pada klien tidak sadar yang memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang.
 Apnoe.
 Perdarahan jalan nafas atas.
 Fraktur laring atau trachea.
 Luka bakar jalan nafas.

C. Tujuan pemasangan Tracheostomi adalah:
 Peningkatan bersihan jalan nafas.
 Menghilangkan tekanan jalan nafas misalnya pada goiter atau tumor.
 Melonggarkan jalan nafas.

D, Komplikasi:
Tindakan tracheostomi dapat menimbulkan komplikasi sebagai beikut:
 Apnoe.
 Perdarahan, aspirasi, obstruksi nafas, gagal nafas, gagal jantung.
 Kerusakan Oesophagus.
 Kerusakan tulang rawan krekoid.
 Emphysema leher dan thorax.
 Pneumothorax dan necrosis.
 Mal posisi, lepas, keluarnya kanule.
 Infeksi, stoma, broncho pneumonal.

E. Pengkajian Data dasar.
Pengkajian data dasar yang bisa dikaji pada pasien dengan tracheostomi meliputi :
Integritas Ego ( Perasan dan emosi).
Tanda

Gejala : Perasaan takut, akan kehilangan suara, sedih akan dampak operasi, keterbatasan hubungan, penurunan pekerjaan dan pebdapatan
: Kecemasan, sdih, marah, penolakan terhadap pengobatan (putus obat).

Nutrisi dan cairan.
Gejala

Neuro sesnsori:
Tanda

Gejala : Kabur, penglihatan gandaa, penurunan pendengaran, perasaan tegang / kaku dan mati rasa dari bagian otot muka.
: Hemi paresis, muka sembab, penurunan konduksi, pembengkakan persisten sulit bergerak.
Rasa Nyaman:
Tanda

Gejala : Nyeri tenggorokan kronic yang menjalar ketelinga dan muka, nyeri biasanya tidak terlalu hebat, nyeri dari leher kekepala dan telinga.
: Istirahat kurang, expresi nyeri pada wajah, penurunan aktifitas (kekuatan otot).

Keamanan :
Tanda : penurunan penglihatan dan pendengaran

Respirasi.
Tanda Gejala • Riwayat merokok, atai riwayat pekerjan berhubungan dengan abu, debu, asap toxin chemical atau loga berat.
• Riwayat penyakit paru, batuk dengan atau tanpa sputum, hemopthisis.
• Riwayat dari penggunaan suara yang berlebihan seperti penyanyi atau presenter.
• Pemakaian nasal cathether atau intubasi.
: Apneo, dyspnoe, batuk dengan atau tanpa sputum, hamoptoesi.

Interasksi sosial:
Tanda Gejala : kurangnya support keluarga / support system. Pengunduran dari kegiatan sosial.
• Keterbatasan omunikasi verbal. Pembicaraan terbata-bat (suara tidak ada).
• Enggan berbicara.
• Kurang kemauan dan keterlibatan dalam perawatan dan program rehabilita

Pengetahuan / pembelajaran.
Tanda : Sulitnya mengetahui kemampuan secara lisan., akibat tidak adanya komunikasi verbal.
a. Petimbangan
Pentingnya bantuan perawatan luka,latihan pemenuhan kebutuhan dasar. Kemandirian berkaitan dengan penggunaan transportasi berbelanja dan perbaikan nutrisi.

b. Pemeriksaan Diagnostik:
• Hb, mungkin ada penurunan akibat pembedahan dan perdarahan.
• Immunologi dapat ditemukan perubahan berhubungan dengan terapi (Chemo dan Imunotherapy).
• Analisa Gas Darah terdapat penurunan karena perubahan ventilasi.
• X ray mungkin ada gambaran penurunan status paru.

F. Analisa dan identifikasi masalah :

Nyeri
Dispagia
Odenopagia
Anorexia
Ulcerasi
Inflamasi
Infut <<
cairan dan nutrisi Tracheostomi
Kontinuitas jaringan terputus
Stoma
Meanisme larengeal
Batuk spontan
Kontraksi otot
Retensi skresi
Bersihan jalan nafas
Mekanisme defeksi intra pulmonary
Resiko aspirasi
Infeksi
Bypass udara
inspirasi dan expirasi
koordinasi oropharyngeal –
Mekanisme fonasi –
Reflek ventrikulasi dan vokalis –
Suara –
Komunikasi verbal
Hubungan social
Konsep diri;
Peran.
Body image
Kemauan
Pantisipasi program perawatan

G. Diagnosa keperawatan:
a. Masalah kolaboratif;
 Hypoxia.
 Hemorrargia.
 Edema trachea.
 Emfisema sub cutan.
 Pneumothorax.
 Fistula trackeosofageal.
 Perubahan posisi selang tracheostomi.
 Eksudasi tidak disengaja.

b. Masalah / Diagnosa keperawatan.
 Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penumpkan skreet sekunder terhadap tracheostomi, obstruksi kanula dalam atau perubahan posisi slang tracheostomi.
 Resio tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan penumpukan skresi berlebihan dan by pass pertahanan pernafasan atas.
 Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan ketidak mampuan menghasilkan suara scundair terhadap trakeostomi.
 Resiko tinggi perubahan nutrisi yang berhubungan dengan status pasca tracheostomi dispagia, odopagia, anorexia, aspirasi.
 Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang perawatan traceostmi, tidak waspada tanda dan gejala komplikasi, perawatan darurat dan perawatan lanjut.

H. Intervensi tindakan perawatan.

Masalah Kolaborasi.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan masalah akan teratasi dan meminimalkan komplikasi tracheostomi.

Intervensi Rasional
1. Pantau gejala dan tanda distress pernafasan, seperti;
 Gelisah, agitasi, kacau mental.
 Kesulitan bernafas, kurang o2.
 Tanda tidak adanya pertukaran udara pada selang tracheostomi atau bidang paru.
 Retraksi intercostals.
 Krpitasi sekitar stoma, leher, dada.
 Ekspansi dada tidak simetris, disertai nyeri dada, nyeri dada, distress pernafasan atau penurunan tekanan pernafasan dan bunyi nafas.
2. Pantau tanda dan gejala perdarahan.
 Rembesan darah kontinyu, perdarahan sekitar atau dalam selang tracheostomi.
 Edema tidak normal sekitar tracheostomi.
 Pulsasi tracheostomi.
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 45o
4. Berikan tambahan pelembabab trachea. Selama 24 – 72 jam pasca operasi.
5. Simpan selang tracheostomi bermanset dan endotracheal tube dekat tempat tidur pasien.
6. Jaga pengikat tracheostomi dalam ikatan persegi pada sisi leher yang tidak sakit, berikan ruang 1 jari diantara leher dan ikatan.
7. Tindakan kolaboratif.
 Analisa gas darah.
 Foto rontgent.
 Pemberian terapi :
a. Pelembaban tambahan.
b. Oksigen.
c. Tindakan aerosolisasi.
d. intervensi diet.
e. Terapi bicara.
8. Catat perkembangan pasien.  Distres pernafasan dapat disebabkan oleh oklusi atau sumabatan jalan nafas.
 Tahanan yang tidak dirasakan menunjukan oklusi partial kanula.
 Udara sub cutan dapat menunjukan kanula yang tidak tepat.
 Perdarahan diakibatkan pemajanan arteri arteri karotis selama pembedahan atau radiasi.
 Pulsasi menandakan perdarahan sekunder akibat selang tracheostomi.

 Memudahkan drainage, menurunkan oedema stoma dan ekspansi dada.
 Pelembabab membantu pengenceran skresi, mencegah sumbatan dan pengeringan.
 Perubahan posisi selang tracheostomi memerlukan intubasi darurat terutama 72 jam pertama.
 Ikatan kendor mengakibatkan ektubasi tidak sengaj, perubahan posisi menyebabkan perdarahan atau fistularisasi.
 Deteksi dini komplikasi.
 Percepatam kesembuhan luka dan mencegah hypoksia secara dini.
 Tindakan rehabilitasi dini berkaitan dengan fungsi social.

Intervensi masalah Perawatan.

Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penumpkan skreet sekunder terhadap tracheostomi, obstruksi kanula dalam atau perubahan posisi slang tracheostomi.
Tujuan :
 Mempertahan posisi tracheostomi secara patent.
 Batuk efektif untuk bersihan jalan nafas.

Intervensi Rasional
1. Tinggikan tempat tidur bagian kepala 30 - 40¬¬¬ o.
2. Anjurkan pasien untuk nafas dalam dan secara teratur.
3. Berikan pelembabab adekwat uadara respirasi.
4. Pengisian normal salin (5 ml), sesuai kebutuhan.
5. Suction 5 – 10 “ sesuai kebutuhan dengan memperhatikan tehnik sterilitas, indikasi, dengan auskultasi paru.
6. Pertahankan hidrasi maksimal.
 Memudahkan pernafasan optimal dan meningkatkan drainase sekresi.
 Nafas dalam ,mengurangi retensi skreet, batuk meningkatkan keluaran.
 Memberikan pelembabab bypass normal, mengurangi pengeringan, mencegah gangguan proses transportasi mukosiliar.
 Mencuci mukosa tracheal dan bronchial dan merangsang membersihkan skresi.
 Sekresi kering dapat menyumbat jalan nafas dan sebagai sumber infeksi.
 Mencegah dehydrasi dan resiko sumbatan karena skresi kental.

Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan penumpukan skresi berlebihan dan by pass pertahanan pernafasan atas.
Tujuan :
Klien akan bebas infeksi pada lokasi tracheostomi.

Intervensi Rasional
1. Latih pasien untuk batuk dam nafas dalam, suction selang tracheostomi tiap jam (sesuai kebutuhan) pertahankan tehnik steril dan gunakan kateter yang telah diberi pelumas dan sesuai ukuran, frekwensi suction sejalan dengan penurunan skresi.

2. Kaji batas stoma terhadap edema yang tidak biasanya, tanda kerusakan kulit, drainase, perdarahan, bau, eritema, krepitasi udara.
3. Ganti balutan tracheostomi sesuai dengan kebutuhan / setiap shif.
4. Hindarkan iritasi jaringan sekitarnya dengan mengendurkan ruang 1 jari diantara pengikat leher.
5. Bersihkan sekitar stoma setiap 4 jam (sesuai kebutuhan) gunakan hydrogen dan normal salin, usap dengan salin, oleskan salep antibakteri sesuai order.
6. Bila selang tracheostomi dijahit bersihkan sekitar stoma dengan bola kapas.
7. Catat semua perubahan yang terjadi pada pasien  Pengisapan teratur mengurangi penumpukan dan mengurangi media mikroorganisme.
 Tehnik steril memberikan perlindungan akan infeksi.
 Cateter terlalu besar dapat menyumbat jalan nafas dan kateter tidak dilumasi dapat mengeruk selang tracheostomi.
 Drainase abnormal menunjukan infeksi, purulen, bau, atau kebocoran ductus torakal.

 Mempertahankan batas stoma tetap kering dan bebas mucus.
 Ikatan mencegah gerakan turun naik, selang tracheostomi dalam trachea tetapi tidak terlalu kencang karena dapat menekan vena jugolaris eksterna.
 Pembersihan teratur menghilangkan kontaminasi potensial.
 Deteksi dini adanya komplikasi.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan ketidak mampuan menghasilkan suara scundair terhadap trakeostomi.
Tujuan:
Klien akan mengkomunikasikan kebutuhan dasar dengan menggunakan komunikasi pengganti.

Intervensi Rasional
1. Berdasarkan hasil pengkajian, lakukan konsultasi yang tepat (patologis, wicara, optalmologis)
2. Sebelum operasi jelaskan tentang efek yang diperkirakan dari tracheostomi terhadap wicara dan bagaimana tracheostomi menganggu mekanisme bicara.

3. Bila pasien telah menetapkan tehnik komunikasi pengganti, instruksikan pasien untuk mencobanya, libatkan staf dan keluarga / orang terdekat pada kegiatan itu.
4. Berikan bel / alat tulis pada sisi tempat tidur / meja pasien.
5. Kurangi penghambat eksternal yang dapat mempengaruhi komunikasi.
 Lingkungan tenang.
 Kurangi rangsangan eksternal ( radio, TV, pembicaraan yang banyak).
 Menghadap pasien saat berkomunikasi
 Hindari menyela.
 Gunakan klarifikasi.
 Menjadi pendengar aktif.
 Beri dukungan emosional,ketenangan, dorongan.
6. Upayakan agar pasien menggunakan tehnik komunikasi yang dipilih secara maksimal.  Klien mungkin butuh intervensi intensif, khusus untuk memastikan komunikasi yang efektif.
 Pengertian pasien tentang tracheostomi normal tidak mengganggu anatomi bicara dan kerusakan bunyi sementara dapat membantu pasien mengatasi kerusakan bicara dan mendorong pasien menggunakan tehnik pengganti.
 Penggunaan tehnik komunikasi pengganti dapat membantu menurunkan kecemasan dan perasaan terisolasi, meningkatkan kontrol situasi dan kemauan pasien.
 Memudahkan pasien menghubungi staf / orang terdekat.
 Tehnik komunikasi yang efektif oleh pendengar meningkatkan pemahaman
 Mampu bicara akan menurunkan perasaan terisolasi dari lingkungan.

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan status puasa pasca tracheostomi dispagia, dispagia, anorexia, aspirasi.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan :
 Mempertahankan BB, atau penurunan BB tidak lebih 2 kg dalam periode pasca operasi.
 Mengkonsumsi julah nutrisi dan cairan adekwat, cukup u. kebutuhan metabolisme basal pada periode pasca operasi .
 Masukan cairan dan nutrisi adekwat tanpa aspirasi sampai pasien pulang.
Intervensi Rasional
1. Jelaskan pentingnya dan peran nutrisi pada pemulihan jaringan pasca operasi.
2. pantau Berat Badab pasien
3. Kaji kemampuan pasien menelan tanpa batuk / aspirasi.
4. Evaluasi konsistensi makanan yang dapat ditoleransi px. Tanpa aspirasi.
5. Pertahankan posisi kepala, posisi fowler atau pasien duduk saat makan.
6. Inspeksi area periostoma dan skresi tracheal terhadap makanan bila diberikan peroral.
7. Pertahankan status puasa bila tracheostomi dilakukan dengan prosedur bedah mencakup jahitan mukosa.
8. Berikan makanan melalui NGT dan ajari prinsip-prinsip pemberian makanan melalui NGT.
9. Pertahankan oral hygiene sebelum / sesudag makan terutama bila makanan diberikan peroral.
10. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian nutrisi lebih lanjut, terutama jika pasien mengalami defisit akibat tindakan preoperasi.  Penjelasan optimal membantu meminimalkan mispersepsi dan meningkatkan kepatuhan.
 Kecenderungan penurunan BB dapat mengindikasikan suplemen diet atau tehnik pemberian utrisi yang lebih adekwat.
 Edema stoma dapat menimbulkan dispagia, odenopagia, aspirasi tersembunyi 30 – 50 % pasien dispagia.
 Tracheostomi dapat menghambat laring selama menelan dan menimbulkan aspirasi.
 Semi padat atau makanan halus lebih mungkin ditoleransi, karena awal menelan dan gerakan makanan dari konsistensi ini dikontrol lebih baik dari pada makanan cair.
 Memudahkan ,menelan dan mencegah aspirasi.
 Deteksi dini tanda aspirasi karena pemberian makanan harus dihentikan dan dokter diberitahu.
 Sature baru memerlukan waktu untuk penyembuhan dan mencegah gangguan atau kontaminasi mukosa.
 Mempertahan BB mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi.

 Menjaga sature tetap bersih dan meningkatkan nafsu makan.

 Informasi dari ahli gizi penting untuk menetapkan kebutuhan tepat guna proses penyembuhan.

Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang perawatan traceostmi, tidak waspada tanda dan gejala komplikasi, perawatan darurat dan perawatan lanjut.

Intervensi Rasional
1. Ajarkan tindakan perawatan luka tracheostomi.
 Perawatan kulit.
 Suction.
 Perawatan selang.
 Disnifeksi dan pengisian normal salin steril 5 ml.
 Gunakan penutup atau krag stoma.
 Pastikan peralatan untuk perawatan cukup tersedia (larutan salin, balutan dll).
2. Pertegas tentang pentingnya pelembaban, batuk teratur dan latihan nafas dalam.
3. Jelaskan pentingnya oral hygiene.
4. Ajarkan pasien untuk melindungi stoma saat mandi, mencukur dan mencuci rambut.
5. Instruksikan untuk menghindari hal berikut ini:
 Lingkungan terlalu panas atau dingin.
 Pemaparan terhadap gelembung udara, debu, dan sempprotan aerosol.
6. Ajarkan tentang adanya tanda infeksi:
 Perubahan sputum, hijau / kuning.
 Peningkatn suhu.
 Bau dan konsistensi.
7. Ajarkan tindakan kedaruratan terhadap perubahan posisi selang.
8. Jelaskan mengapa pasien mengalami perubahan penghidu, pengecap dan pastikan pasien tetap memasukan makanan meskipun perubahan dirasakan.
9. Identifikasi kelompok dan sumber komunikasi swa-bantu yang sesuai dan dorong pasien untuk menghubungi.
10. Lakukan rujukan pada pelayanan kesehatan di rumah.  Perawatan luka dengan prinsip benaar mencegah infeksi dan komplikasi lain.
 Kulit harus dilindungi dari skresi erosive
 Mungkin perlu untuk menjaga potensi jalan nafas.
 Menghilangkan sumber infeksi dan potensi obstruksi.
 Berfungsi sebagai lavase dan irigasi tracheo bronchial, merangsang batuk dan membatasi suction.
 Melindungi stoma, menyaring partikel debu, dan menghangatkan udara inspirasi dan mengencerkan sekresi.
 Perolehan bahan dengan mudah menurunkan kecemasan pasien.
 Pelembaban menurunkan pengeringan mucus dan memudahkan pengeluaran skreet.
 Dispagia dapat meningkatkan penumpukan skreet.
 Pasien tracheostomi beresiko terhadap aspirasi air dari stoma.
 Faktor bersangkutan adalah substansi pengiritasi membran mukosa dan meningkatkan komplikasi.
 Deteksi dini komplikasi dan kemungkinan tindakan segera
 Pemahaman penatalaksanaan yang tepat dan mencegah respon panik pasien bila terjadi kejadian tersebut.
 Akibat tracheostomi udara membypass ujung olfaktori mengakibatkan penurunan fungsi penghidu dan pengecap.
 Pasien akan mendapat manfaat dengan membagi pengalaman dan kekhawatiran pada situasi serupa atau memperoleh bantuan pada aspek penatalaksanaan.
 Kunjungan rumah diindikasikan untuk evaluasi kemampuan melakukan perawatan diri.