ASKEP DC FC IV PC.MS SKUNDER RHD,POST ALO

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DGN
DC FC IV PC.MS SKUNDER RHD,POST ALO
DI RUANG PENY.JANTUNG RSUD.SOETOMO
SURABAYA Tgl28-31 Januari 2010














Disusun Oleh:
ULAIFATUL CHUNAH
NIM:04.07.1603
Kelas:A/KP/IV

KONSENTRASI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2010

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN Ny. M. DGN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI Ruang PENY. JANTUNG, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Mengetahui Surabaya 1 Februari 2010
kepala ruang peny.Jantung, Mahasiswa



Sari Lutfiyah, S. Kp Ulaifatul Chunah
NIP. 14 00 72 113 NIP. 04 07 1603
















LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER:
DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR SOETOMO SURABAYA



KONSEP PENYAKIT
1.Pengertian
Penyakit jantung rematik (RHD) adalah suatu proses peradangan yang mengenai jaringan-jaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung dan pembuluh darah oleh organisme streptococcus hemolitic-b grup A (Pusdiknakes, 1993).
Mitral stenosis adalah penyakit jantung yang ditandai adanya kerusakan pada katup jantung sebagai akibat infeksi streptococcus beta hemolitik grup A (Pratanu Sunoto, 1990).

2.Resiko dan insidensi
Lebih dari 100.000 kasus baru demam rematik didiagnosa setiap tahunnya, khususnya pada kelompok anak usia 6-15 tahun. Cenderung terjangkit pada daerah dengan udara dingin, lembab, lingkungan yang kondisi kebersihan dan gizinya kurang memadai.

3.Patofisiologi

Infeksi organisme streptococcus hemolitik-b grup A

Luka pada tenggorokan  tonsil  pharing  telinga tengah

Organisme melepas endotoksin (protein antigen)  antibodi,
antifibrinolysin, antistreptolysin-O (ASO).

Reaksi hipersentivitas/autoimun



Persendian Kulit Jantung SSP

Peradangan pada Peradangan kulit dan tanda gerakan involunter,
membran sinovial jaringan subkutan ireguler, kelemahan otot

Bercak kemerahan,
Bengkak, nyeri. Nodula subkutan sekitar tulang

Intoleran aktifitas

Peradangan dna pembentukan jaringan parut pada katup-katup jantung
(mitral dan stenosis)

Sel-sel retikuloendotelial, sel-sel plasma, limfosit Aschoff body

Produksi meningkat  menumpuk di sekeliling nekrosis  menutup katup.

Stenosis (penutupan katup terutama mitral dan stenosis)

Pengisian ventrikel kiri (LVEDP menurun)

Proses I: Cardiac output menurun













Arcus aorta (body reseptor/baroreseptor)  volume dan tekanan menurun

Merangsang medula oblongata

Sistem saraf simpatis meningkat



Jantung Paru Pembuluh darah GI tract Kulit

Kompensasi saraf simpatis: Penumpukan darah Vasokonstriksi HCl meningkat kel.keringat meningkat
HR, kontraktilitas meningkat
(berdebar) LAEDP meningkat Metabolisme turun Peristaltik turun diaporesis
Ggn irama jantung
Kongesti vena pulmonal Akral dingin Akumulasi gas meningkat
Aliran turbulensi Proses perpindahan cairan konstipasi, mual
Timbul emboli Karena perbedaan tekanan

Timbul oedem 12. Resiko kerusakan
Gangguan fungsi alveoli integritas kulit
(ronchi, rales, tachipnea, PCO2 turun) 10.Ggn pemenuhan nutrisi
11.Resiko ggn eleminasi alvi
Ggn rasa nyaman (nyeri)

1.Gangguan rasa nyaman (nyeri) 9.Perubahan perfusi jaringan
2.Koping individu tidak efektif
3.Kurang pengetahuan 5.Resiko kelebihan volume cairan
4.Perubahan penampilan 6.Resiko kerusakan pertukaran gas
7.Pola nafas tidak efektif
8.Ansietas







Proses II: Cardiac output menurun  pengaruh ke organ



Otak Jantung Ginjal Ekstremitas GI tract

Hipoksia iskemik, chest pain GFR parenkhim ginjal metab.anaerob hipoksia duodenal
(absorbsi ion H)
Pusing infark oliguri/anuri ARF ATP turun (2 ATP)
 as.laktat
Penumpukan ion H
Desak darah nekrosis cepat lelah, lemah

Mukosa lambung

Iritasi lambung

Gangguan perfusi jaringan 13.Gangguan eleminasi urine 15. intolerans aktifitas
14. Resiko kurang volume cairan tubuh 16.Resiko trauma
17.Gangguan pemenuhan ADL
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
Gangguan pemenuhan nutrisi


















Mekanisme terjadinya ALO:
Mitral stenosis

Backward failure Forward failure

Penumpukan pengisisan di LA Penurunan pengisian di LV

LAEDP

Mengahalangi masuknya aliran ke LA dari vena pulmonalis

Kongesti vena paru

Kongesti kapiler paru

Peningkatan PCP

Menghalangi masuknya aliran dari RV ke arteri pulmonal

Penumpukan cairan di RV dan RA

Peningkatan RVEDP dan peningkatan RAEDP

Menghalangi masuknya cairan ke jantung melalui VCS dan VCI

Venous return menurun Kongesti di vena perifer.



(Pusdiknakes, 1993; Sunoto Pratanu, 1990)





















4.Etiologi
Organisme stretococcus hemolitik-b grup A.

5.Manifestasi Klinis
Tabel kriteria Jones terhadap diagnosa demam rematik:
Manifestasi mayor
Manifestasi minor
Cardistis (tidak berfungsinya katup mitral dan aorta, pulse meningkat waktu istirahat dan tidur).


Polyarthritis (panas, merah, bengkak pada persendian).
Erytema marginatum (kemerahan pada batang tubuh dan telapak tangan)
Nodula subcutaneous (terdapat pada permukaan ekstensor persendian).
Khorea (kelainan neurologis akibat perubahan vaskular SSP)
Demam
Althralgia
Demam rematik atau penyakit


jantung rematik
LED meningkat
C-reative protein (CRP) ++
Antistretolysin O meningkat
Anemia
Leukositosis.
Perubahan rekaman ECG (PR memanjang, interval QT).
Dengan adanya riwayat infeksi stretococcus.

6.Pengobatan dan perawatan
a.Mengurangi peradangan dan rasa tidak nyaman
1)Aspirin sebagai analgetik dan antiinfluenza.
2)Antasida dan pengukuran kadar salisilat secara periodik  cegah iritasi lambung akibat pemberian aspirin.
3)Kortison  peradangan persendian berat.
4)Antibiotika (penicillin)  mengurangi infeksi.
b.Mencukupi kebutuhan istirahat
1)Anjurkan tirah baring sampai keadaan infeksi terlewati.
2)Cegah deformitas pada sendi yang mengalami peradangan.
3)Cegah kontaktur dengan latihan ROM.
4)Perawatan kulit.
c.Mencukupi kebutuhan nutrisi
1)Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat  proses penyembuhan.
2)Kebutuhan cairan  cegah dehidrasi  hati-hati pada oedem paru.
3)Cegah konstipasi.
d.Mencegah kekambuhan infeksi
1)Propilaksis antibiotika


KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
7.Pengkajian
Data fokus:
a.Peningkatan suhu tubuh biasanya terjadi pada sore hari.
b.Adanya riwayat infeksi saluran nafas.
c.Tekanan darah menurun, denyut nadi meningkat, respirasi meningkat.
d.Batuk non produktif.
e.Epistaksis
f.Nyeri abdomen
g.Arthralgia
h.Kelemahan otot
i.Kehilangan nafsu makan
j.Kehilangan berat badan
k.Manifestasi khusus:
1)carditis:
a)takikardia
b)kardiomegali
c)suara murmur
d)perubahan suara jantung
e)perubahan ECG (PR memanjang)
f)Precordial pain
g)Precardial friction rub
2)Polyarthritis
a)Bengkak persendian, panas, kemerahan, nyeri tekan.
b)Menyebar pada sendi lutut, siku, bahu, lengan.
3)Nodul subcutaneous:
a)Bengkak pada kulit, teraba lunak.
b)Muncul sesaat, pada umumnya langsung diserap.
c)Terdapat pada permukaan ekstensor persendian
4)Khorea:
a)Pergerakan ireguler pada ekstremitas, involunter.
b)Involunter mimik wajah
c)Gangguan bicara
d)Emosi labil
e)Kelemahan otot
f)Ketegangan otot bila cemas, hilang bila istirahat.
5)Eritema marginatum:
a)Makula kemerahan umum pada batang tubuh dan telapak tangan.
b)Makula dapat berpindah lokasi  tidak permanen
c)Makula bersifat non pruritus

8.Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul
a.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner; refleks spasme otot pada dinding perut.
b.Koping individu tidak efektif b/d krisis situasional; sistem pendukung tidak adekuat; metode koping tidak efektif.
c.Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) b/d kurang pengetahuan; misinterpretasi informasi; ketrebatasan kognitif; menyangkal diagnosa.
d.Perubahan penampilan peran b/d krisis situasional; proses penyembuhan; ragu-ragu akan masa depan.
e.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal; Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstitial/jaringan).
f.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).
g.Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru.
h.Ansietas b/d ancaman kehilangan/kematian; krisis situasional; ancaman terhadap konsep diri (citra diri).
i.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer; penghentian aliran arteri-vena; penurunan aktifitas.
j.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan katup mitral.
k.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d iritasi mukos lambung, mual dan muntah; anoreksia.
l.Resiko gangguan eleminasi alvi b/d penurunan peristaltik usus; absorpsi cairan berlebih pada saluran cerna.
m.Resiko gangguan integritas kulit b/d penekanan pada sirkulasi perifer (stasis vena); immobilisasi.
n.Gangguan eleminasi urine b/d penurunan perfusi glomerulus; penurunan kardiak output.
o.Resiko kurang volume cairan tubuh b/d penurunan kardiak output; penurunan filtrasi glomerulus.
p.Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian, kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan).
q.Resiko trauma b/d penurunan kesadaran; penurunan psikomotorik.
r.Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan fisik.

9.Diagnosa Keperawatan Utama Yang Akan Dibahas
a.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral.
b.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer; penghentian aliran arteri-vena; penurunan aktifitas.
c.Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian, kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan).
d.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal; Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstitial/jaringan).
e.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).

10.Rencana Intervensi dan Rasional
a.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan katup mitral.
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah jantung dapat diminimalkan.
Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi
Rasional
Kaji frekuensi nadi, RR, TD secara teratur setiap 4 jam.
Catat bunyi jantung.

Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat.



Pantau intake dan output setiap 24 jam.

Batasi aktifitas secara adekuat.



Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang.
Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin.
Mengetahui adanya perubahan irama jantung.
Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel.
Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium.
Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan.
Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung.

b.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer.
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat.
Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima, intake output seimbang, akral teraba hangat, sianosis (-), nadi perifer kuat, pasien sadar/terorientasi, tidak ada oedem, bebas nyeri/ketidaknyamanan.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi
Rasional
Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas, bingung, letargi, pinsan).

Observasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab, catat kekuatan nadi perifer.

Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi), eritema, edema.
Dorong latihan kaki aktif/pasif.


Pantau pernafasan.



Kaji fungsi GI, catat anoreksia, penurunan bising usus, mual/muntah, distensi abdomen, konstipasi.
Pantau masukan dan perubahan keluaran urine.

Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung, dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik.
Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.
Indikator adanya trombosis vena dalam.


Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis.
Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru.
Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G, contoh kehilangan peristaltik.
Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan organ.


c.Intoleran aktifitas b/d adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian, kelemahan otot, penurunan curah jantung ( ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan).
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur.
Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas, dengan frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal, kulit hangat, merah muda dan kering.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi
Rasional
Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan.
Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat.
Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien.


Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri.
Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri.



Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan, mandi, berpakaian, eleminasi).

Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, mnegejan saat defekasi.


Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.

Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung.


Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen , menurunkan resiko komplikasi.


Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien, naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.
Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.


Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.
Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia, menurunkan curah jantung, takikardia dengan peningaktan TD.
Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan.


d.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal, Penurunan perfusi organ (ginjal); peningaktan retensi natrium/air; peningakatn tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstitial/jaringan).
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar, vital sign dalam batas yang dapat diterima, tanda-tanda edema tidak ada, suara nafas bersih.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi
Rasional
Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels.
Catat adanya DVJ, adanya edema dependen.
Ukur masukan/keluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi. Hitung keseimbnagan cairan.


Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.
Berikan diet rendah natrium/garam.

Delegatif pemberian diiretik.
Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung.
Dicurigai adanya gagal jantung kongestif.kelebihan volume cairan.
Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung.
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung.
Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi.
Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan.


e.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan volume cairan berlebih pada pleura; perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat.
Kriteria hasil: sianosis tidak ada, edema tidak ada, vital sign dalam batas dapat diterima, akral hangat, suara nafas bersih, oksimetri dalam rentang normal.
Rencana intervensi dan rasional:
Intervensi
Rasional
Auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengii.

Anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam.
Dorong perubahan posisi sering.

Pertahankan posisi semifowler, sokong tangan dengan bantal.

Pantau GDA (kolaborasi tim
Menyatakan adanay kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.
Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.
Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia.
Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksima
























































ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO
DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2010

1.PENGKAJIAN
Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB.
1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya :
Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta  tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan.
Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturut-turut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng.
2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-).
Genogram:












Keterangan:

= laki-laki = meninggal = tinggal dalam satu rumah.


= perempuan = klien Ny.M



2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru.
Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. Edema : taa Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya : -- 3.3 Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor
Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik, keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -- Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen
Kemampuan pergerakan sendi: 5 5
4 4

Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng.
- Tulang belakang :dbn
Kulit:
- Warna kulit :sawo matang
- Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O

3.9 Reproduksi
Laki – laki: --
Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.

4.0 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
Tanggapan tentang tubuh: taa
Bagian tubuh yang disukai: taa
Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa
Lainnya, sebutkan: taa
Identitas:
Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga
Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas
Lainnya, sebutkan: taa
Peran:
tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/harapan:
harapan klien thd:
= Tubuh: suapaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan): taa
= Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah.
Harapan klien thd lingkungan: taa
Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan.
Harga diri:
Tanggapan klien thd harga dirinya: taa
Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi:
Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri.
Dukungan keluarga: baik
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas.
Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.
Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga.
Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT).
Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa
Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu.

Pemeriksaan penunjang:
1.Tanggal 25 – 1- 2010
a.Pemeriksaan cairan pleura:
1)Glukosa: 148 mg/dl, protein: 1,92 g/dl, rivalta ++ (N: --).
2) Jumlah sel: 200; sel mono: 25%; sel poly: 75%
3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman; pengecatan gram: tidak ada kuman.
b.Pemeriksaan DL:
1)Hb: 14,3 g/dl; leko: 7,7 x 109 g/dl; trombo: 132x109g/dl; PCV: 0,42; GDA: 136 mg/dl; SGOT: 48 U/l; BUN: 8 mg/dl; SC: 0,67 mg/dl
2)Elektrolit: Kalium: 3,81 meq/l; Na: 134 meq/l
c.Pemeriksaan radiologi:
Cor: tampak membesar ke aknan – kiri, conus pulmonalis menonjol.
Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+).
Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan.
Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam, sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam.
Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum, efusi pleura kanan.
d.Pemeriksaan AGD:
PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; PO2: 291,9 mmHg; HCO3: 16,9 mmol/l; BE: - 7,5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99,7%.
Kesimpulan: alkalosis metabolik.
e.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1.

2.Tanggal 26 – 1 – 2010
a.Pemeriksaan albumin: 3,37 g/dl.

3.Tanggal 29 – 1 - 2010
a.Pemeriksaan DL:
Leuko: 12x103 UL; HB: 15,7 gr%; PCV: 47,8; trombo: 202x103/UL; LED: 22 mm/jam; diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1.
b.Pemeriksaan UL:
Albumin:--, Reduksi: --; Urobilin: --; Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/--
c.Pemeriksaan AGD:
PH: 7,563; PCO2: 29,2; PO2: 85; BE: 4,2; HCO3: 26,3 dengan saturasi O2 97,6%.
d.Pemeriksaan radiologi:
Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer, pinggang jantung menonjol, gambaran double, contour tidak jelas.
Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis, tampak vaskularisasi paru menurun (sepi).
Situs phrenicocostalis kanan tumpul, kiri tajam. Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah.
Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan, mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan.



Terapi:
1.tanggal: 25 – 1 – 2010
02: 2 lt/mnt, diet TKTP RG; Mi: 1 gls/hr; Furosemid inj 2 – 2- 0 amp; digoxin: 0,25 mg 3x1; ASA: 1x100 mg; spironolacton 50-0-0; Ampi 4x1 gr IV; Pamol 3x500 mg.
2.Tanggal 29 – 1- 2010
Px: cek ulang DL, UL, BGA, thorak foto; Diet TKTP RG; )2 2lt/mnt; digoxin 0,25-0-0, spironolacton 50-0-0; Cefo inj 3x1 gr IV.
3.Tanggal 30 – 1- 2010
O2 3 lt/mnt; diet TKTP RG; IVFD RL 12 tts/mnt; inj Furosemid 2-2-0; spironolacton 50-0-0; digoxin 0,25-0-0, ASA 1x100 mg.

Analisa Data:
Data
Etiologi
Patofisiologi
Masalah
S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol  alkalosis metabolik.
Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral
Stenosis pada katup mitral


Penurunan pengisian ventrikel kiri


Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel, sebagian kembali ke atrium.


Volume afterload menurun


Cardiac output menurun.

Penurunan cardiac output.
S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH.
Penurunan sirkulasi darah perifer.
Mitral stenosis

Pengisian ventrikel kiri turun

Cardiac output turun


Perfusi jaringan menurun

Cepat lelah, akral dingin, lemah.

Gangguan perfusi jaringan.
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
55
44


Penurunan curah jantung.
Cardiac output menurun

Suplay ke pembuluh darah perifer turun

Suplay ke ekstremitas turun

Metabolisme anaerob (2 ATP)  asam laktat

Perfusi jaringan menurun

Cepat lelah, akral dingin, lemah

Intolerans terhadap aktifitas

Kebutuhan ADL dibantu.

Intolerans aktifitas.
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.
Penurunan venous return.
Mitral stenosis

Backward failure

Penumpukan pengisisan di LA

LAEDP

Kongesti vena pulmonal

Penumpukan cairan di RV dan RA

Venous return menurun

Kongesti vena perifer.
Resiko kelebihan cairan (perifer).
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng.
O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol  alkalosis metabolik.
Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli.
Cardiac output menurun

Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor)

Merangsang medula oblongata --. Sistem saraf simpatis meningkat

Organ paru

Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis  kongesti

Timbul oedem  gangguan fungsi alveoli.
Kerusakan pertukaran gas.
S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun.
O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya; skala HARS: 6-7
Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan.

Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan


Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit


Bingung, kecemasan, gelisah.
Ansietas.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas:
1.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol  alkalosis metabolik.

2.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer.
Data penunjang:
S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG:RVH.

3.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.

4.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).
Data penunjang:
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng.
O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH; PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol  alkalosis metabolik.

5.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
5 5
4 4

6.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan.
Data penunjang:
S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun.
O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya.

Rencana Tindakan Keperawatan:

1.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG:RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol  alkalosis metabolik.
Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif.
Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah jantung dapat diminimalkan
Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung
Rencana intervensi dan rasional:
No
Intervensi
Rasional
1.

2.

3.



4.


5.



6.
Kaji frekuensi nadi, RR, TD secara teratur setiap 4 jam.
Catat bunyi jantung.

Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat.


Pantau intake dan output setiap 24 jam.

Batasi aktifitas secara adekuat.



Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang.
Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin.
Mengetahui adanya perubahan irama jantung.
Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel.
Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium.
Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan.
Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung.


2.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer.
Data penunjang:
S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG:RVH.
Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif.
Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat
Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima, intake output seimbang, akral teraba hangat, sianosis (-), nadi perifer kuat, pasien sadar/terorientasi, tidak ada oedem, bebas nyeri/ketidaknyamanan
Rencana intervensi dan rasional:
No
Intervensi
Rasional
1.



2.



3.


4.


5.


6.



7.
Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas, bingung, letargi, pinsan).
Observasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab, catat kekuatan nadi perifer.
Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi), eritema, edema.
Dorong latihan kaki aktif/pasif.


Pantau pernafasan.


Kaji fungsi GI, catat anoreksia, penurunan bising usus, mual/muntah, distensi abdomen, konstipasi.
Pantau masukan dan perubahan keluaran urine.

Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung, dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik.
Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.

Indikator adanya trombosis vena dalam.


Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis.
Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru.
Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G, contoh kehilangan peristaltik.

Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan organ.


3. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.
Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar, vital sign dalam batas yang dapat diterima, tanda-tanda edema tidak ada, suara nafas bersih.
Rencana intervensi dan rasional:
No
Intervensi
Rasional
1.

2.

3.




4.


5.

6.
Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels.
Catat adanya DVJ, adanya edema dependen.
Ukur masukan/keluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi. Hitung keseimbnagan cairan.

Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.
Berikan diet rendah natrium/garam.
Delegatif pemberian diuretik.
Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung.
Dicurigai adanya gagal jantung kongestif.kelebihan volume cairan.
Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung.
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung.
Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi.
Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan.


4. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng.
O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH.
Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat
Kriteria hasil: sianosis tidak ada, edema tidak ada, vital sign dalam batas dapat diterima, akral hangat, suara nafas bersih, oksimetri dalam rentang normal.
Rencana intervensi dan rasional:
No
Intervensi
Rasional
1.


2.

3.

4.

5.

6.


7.
Auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengii.

Anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam.
Dorong perubahan posisi sering.

Pertahankan posisi semifowler, sokong tangan dengan bantal.
Pantau GDA (kolaborasi tim medis), nadioksimetri.
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Delegatif pemberian diuretik.
Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.
Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.
Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia.
Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal.
Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru.
Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan.
Menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas.

5.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
5 5
44
Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur.
Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas, dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal, kulit hangat, merah muda dan kering
Rencana intervensi dan rasional:
No
Intervensi
Rasional
1.







2.



3.


4.






5.




6.


7.



8.
Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan.
Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat.
Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien.

Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri.
Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri.



Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan, mandi, berpakaian, eleminasi).
Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, mnegejan saat defekasi.

Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.

Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung.





Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen , menurunkan resiko komplikasi.


Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien, naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.
Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.





Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.
Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia, menurunkan curah jantung, takikardia dengan peningaktan TD.
Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan.



6. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan.
Data penunjang:
S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun.
O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya, skala HARS 6-7.
Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan.
Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan, klien tenang, istirahat cukup, klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan.
Rencana intervensi dan rasional:
No
Intervensi
Rasional
1.




2.


3.


4.


5.



6.



7.


8.


9.

Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, takut dll.
Catat adanya gelisah, menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis).
Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah).
Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan.

Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan.


Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas. Tingkatkan partisipasi bila mungkin.
Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. Berikan informasi konsisten, ulangi bila perlu.
Berikan periode istirahat, lingkungan tenang, kurangi rangsang eksternal.
Dorong kemandirian, perawatan diri, libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan.
Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi.


Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung.
Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan.
Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung, tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah, gelisah.
Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi.
Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien.


Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan, membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata.
Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping.

Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif.










D.Implementasi Keperawatan
Tgl/jam
No Dx.
Implementasi
Evaluasi
28-1-2010
08.00 WIB








09.00 WIB


09.15 WIB


09.30 WIB


10.00 WIB




12.00 WIB


12.30 WIB



13.00 WIB












13.30 WIB




2


2



3,5

3,5
4,5


5

1,2,3,4




1,2,3



4,5


1,2

3,5,6











1,2,3,4


Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya.
Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang.

Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi.


Memberi inj: Furosemid 2 amp.dan Ampi 1 gr.
Memberi minum klien.
Memberi posisi semi fowler


Merapikan tempat tidur klien.

Melakukan pemeriksaan fisik.




Mengukur vital sign.



Membantu memberi makan dan minum.
Memberi obat oral Dogoxin 0,25 mg.
Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang:
Pentingnya immobilisasi
Pentingnya taat pada diet yang ditentukan.
Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing, buang air besar, muntah)
Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap.
Observasi klien.


Klien dan keluarga kooperatif.

Klien mengatakan masih terasa sesak nafas, kaki terasa kemeng, badan lemah, pusing bila duduk.
istirahat kemarin malam sekitar 6 jam, nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi, minum ½ gelas).
Reaksi alergi (-)

Minum habis 100 cc.
Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk.
Tempat tidur klien rapi dna bersih.
Anemis (-), sianosis (-), DVJ (-), S1S2 tunggal, murmur (++) di seluruh lapang jantung, rales (-), atrial fibrilasi minimal, Tanda Homan (-), tanda oedem (-).
S: 37,50C; TD: 150/100 mmHg; N: 88 x/mnt; RR: 24 x/mnt; HR: 72 x/mnt.

Makan habis ½ porsi, mual (-), minum 100 cc.
Obat oral sudah dimun, mual (-).

Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan, klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan.







Klien tidur, gelisah (--).

29-1-2010
07.30 WIB












08.00 WIB

08.15 WIB



09.00 WIB



09.30 WIB

10.00 WIB

11.00 WIB

11.30 WIB





12.00 WIB

12.30 WIB
13.00 WIB

13.30 WIB



13.30 WIB

14.00 WIB


1,2,3



1,2,3








5

5

1,2

1,2,3,4


3,5

2,6


3,5

1,2,3,4,5





1,2

1,2,3
3,5

1,2,3,4


6
3,5

1,2,3,4



Menanyakan keadaan klien pagi ini.


Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang, keadaan istirahat kemarin, makan/minum dan bab.





Merapikan tt dan lingkungan pasien.
Membantu makan/minum

Memberi obat oral: Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg.
Mengukur vital sign.


Memberi ijn: Furosemid 2 amp, Cefo 1 gr.
Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini.

Memberi posisi duduk di tt.

Melakukan pemeriksaan fisik.




Melakukan ECG.

Mengobservasi klien.
Membantu memberi makan/minum
Mengukur vital sign.


Membatasi pengunjung.
Mengatur posisi tidur klien.

Observasi klien.

Klien mengatakan sesak masih, tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas, mual muntah (--), pusing (--).
Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar  petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan  klien mengatakan mengerti.
Tt bersih dan rapi.

Makan habis ¾ porsi, minum 200 cc.
Obat oral sudha diminum.

S: 370C; N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt; TD: 120/80 mmHg, HR: 80 ireguler.
Reaksi alergi (--).

Klien mengatakan sudah lebih tenang, dan menanyakan kapan boleh turun dari tt.
Klien berbaring dalam posisi duduk, sesak (--).
Anemis (-), sianosis (-), oedem tungkai (-), S1S2 tunggal, murmur (++) di sebagian besar lapang jantung, rales (-), peristaltik abdomen baik.
ECG: PR memanjang: 0,32”, ST elevasi pada LII, QT 0,24”.
Klien tidur.
Makan habis ½ porsi, minum 100 cc, muntah (-).
S: 36,80C; N: 84 x/mnt, RR: 24 x/mnt; TD: 110/80 mmHg; HR: seirama nadi perifer, ireguler.

Klien berbaring dalam posisi semi fowler, sesak (-).
Klien tidur, gelisah (-), CM: 750 cc; CK: 800 cc.
30-1-2010
14.30 WIB












15.00 WIB
15.30 WIB


16.00 WIB



16.00 WIB



16.15 WIB

17.30 WIB



19.30 WIB


2




2,6







3,5
1,2,3,4


3,5



5



3,5

3,5

5

1,2,3,4




Menanyakan keluhan klien hari ini.



Mengkaji psikologis klien.







Memberi minum.
Mengukur vital sign.


Memberi posisi duduk bersandar di tt.


Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif.


Memberi inj Furo 2 amp, Cefo 1 gr.
Membantu makan/minum
Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt.
Observasi klien


klien mengatakan sesak berkurang, O2 sudah tidak terpasang terus-menerus, mual muntah (-), pusing berkurang, istirahat tidur cukup.
Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik.
Klien terlihat tenang, gelisah (--).
Klien minum 100 cc.
S: 36,20C; TD: 110/60 mmHg; RR: 20 x/mnt; N: 88 x/mnt ireguler.
Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb.
Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian.
Reaksi alergi (--).

Makan habis ½ poris, minum 200 cc; mual muntah (--).


Klien tenang, gelisah (--), sesak (--), CM: 1400 cc; CK: 1100 cc.

31-1-2010
07.30 WIB




07.45 WIB

08.00 WIB



08.30 WIB
09.00 WIB



10.00 WIB



11.30 WIB









2




5

3,5

1,2

3,5

1,2,3,4

2,6



5,6







Menanyakan keadaan klien hari ini, keadaan istirahat tidur kemarin, makan/minum.


Merapikan meja, tt dan lingkungan klien.
Membantu menyiapkan makan/minum.
Memberi obat oral: Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg.
Memberi minum klien.
Mengukur vital sign.


Menanyakan keadaan perasaan saat ini.


Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang:
pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien.
Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap.


Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah, makan minum baik, mual muntah (-), pusing (-), sesak sudah berkurang.
TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih.
Makan habis ¾ porsi, minum 200 cc.
Obat oral sudah diminum.

Minum 100 cc.
S: 36,10C; N: 80 x/mnt; RR: 24 x/mnt; TD: 110/60 mmHg; HR: seirama nadi perifer ireguler.
Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter.
Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan.

E.Evaluasi Keperawatan.

No
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
1.
Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB.
Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral.
Data penunjang:
S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan.
O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: PR memanjang 0,32”, QT 0,24” ST elevasi pada LII; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol  alkalosis metabolik.


S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang, badan masih terasa lemah, kemeng pada kaki sudah berkurang, klien merasa lebih nyaman.
O: S1S2 tunggal, murmur (++), rales (-), S: 36,10C; N; 80 x/mnt; TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1
2.
Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB.
Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer.
Data penunjang:
S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: PR memanjang 0,32”, QT 0,24” ST elevasi pada LII.


S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang, pusing (-).
O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, klien dapat duduk bersandar tanpa pusing, klien tenang.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2.
3.
Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB.
Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.


S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang, klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman, duduk bersandar tanpa pusing.
O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, Klien tenang, dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan.
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan semua rencana pada dx 3
4.
Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB.
Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).
Data penunjang:
S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng.
O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: PR memnajang 0,32”; QT 0,24”, ST elevasi pada LII.


S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang, istirahat tidur dapat dengan nyaman, kaki sudah tidak kemeng lagi.
O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, akral hangat dan kering, klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing.
A: Masalah teratasi
P: --
5.
Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB.
Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung.
Data penunjang:
S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: PR memanjang 0,32” QT 0,24”, ST elevasi pada LII, kemampuan kekuatan otot ekstremitas
5 5
4 4



S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan, pusing (-), klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu.
O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu, TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, klien tenang, kooperatif.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan.


DAFTAR PUSTAKA
Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Nelson (1993), Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12, Buku kedokteran EGC, Jakarta.

Sunoto Pratanu (1990), Penyakit Jantung Rematik, Makalah Tidak dipublikasikan, Surabaya

Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Edisi 4, Buku kedokteran EGC, Jakarta.

Wong and Whaley’s (1996), Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition, Mosby-Year Book, St.Louis, Missouri.
santoso,Budi.2002.Nanda.Jakarta: EGC.
Marlon,dkk.2004.Nursing Intervention Classification (NIC).Phyladhelphia.
Marlon,dkk.2004.Nursing Outcomes Classification (NOC).Phyladhelphia.