Askep Peritonitis

TUGAS KMB II
“ASKEP PERITONITIS”








Di susun oleh :
WIWIN QOMARIYYAH
04.07.1606
A/KP/VI






PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2010

PERITONITIS

Definisi Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut ( peritoneum ). Selain itu Peritonitis merupakan peradangan membrane serosa rongga abdomen dan organ-organ yang terkandung di dalamnya.
Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam.
Penyebab Peritonitis
Infeksi peritonitis relative sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasari. Penyebab utama peritonitis adalah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik. Peritonitis bisa terjadi karena proses infeksi atau proses steril dalam abdomen melalui perforasi dinding perut, misalnya pada rupture apendiks atau divertikulum colon. Penyakit ini juga terjadi karena adanya iritasi bahan kimia, misalnya asam lambung dari perforasi ulkus gastrikum atau kandung empedu dari kantong yang pecah atau hepar yang mengalami laserasi. Pada wanita, peritonitis juga terjadi terutama karena terdapat infeksi tuba falopi atau rupture kista ovarium.
Penyebab lain dari peritonitis adalah penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung empedu atau usus buntu. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi, jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi peritonitis dan peritoneum cenderung mengalami penyembuhan bila diobati.
Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bias berkumpul diperut (asites) dan mengalami infeksi.
Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. Cedera pada otot kandung empedu, ureter, kandung kemih, atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri kedalam perut. Kebocoran juga dapat terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus.
Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual. Infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman.
Iritasi tanpa infeksi, misalnya peradangan pancreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.
Dialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di dalam perut.
Tanda dan Gejala Peritonitis
Tanda dan gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya. Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan, adhesi) yang akhirnya bisa menyumbat usus. Gejalanya bisa berupa; muntah darah, mengeluarkan tinja yang kehitaman, mengeluarkan darah dari rectum. Tinja yang kehitaman biasanya merupakan akibat dari perdarahan di saluran pencernaan bagian atas, misalnya lambung atau usus dua belas jari. Warna hitam terjadi karena darah tercemar oleh asam lambung dan oleh pencernaan kuman selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh. Penderita dengan perdarahan jangka panjang, bisa menunjukkan gejala-gejala anemia, seperti mudah lelah, terlihat pucat, nyeri dada dan pusing.
Gejala yang menunjukkan adanya kehilangan darah yang serius adalah denyut nadi yang cepat, tekanan darah rendah dan berkurangnya pembentukan air kemih. Tangan dan kaki penderita juga akan teraba dingin dan basah. Berkurangnya aliran darah ke otak karena kehilangan darah, bisa menyebabkan bingung, disorientasi, rasa mengantuk dan bahkan syok.
Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang cepat. Gerakan peristaltis usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah kedalam rongga dan terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti kegagalan paru-paru, ginjal dan bekuan darah yang menyebar.
Patofisiologi Peritonitis
Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intra abdomen (meningkatkan aktifitas inhibitor activator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistim pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak diantara matrik fibrin.
Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang seteril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan membentuk abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber, yang paling sering ialah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak keadaan abdomen. Selain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam rongga abdomen, peritonitis terjadi juga memang karena virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri dengan neutrofil.
Etiologo Peritonitis
Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulit misalnya; perforasi appendicitis, perforasi tukak lambung, perforasi tifus abdominalis. Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena trauma abdomen.
Bacterial : bacteroides, E. coli, streptococcus, proteus, kelompok enterbacter-Klebsiella, mycobacterium tubercolusa.
Kimiawi : getah lambung dan pancreas, empedu, darah, urin, benda asing (talk, tapung,dll).
Anatomi dan Fisiologi Peritonitis
Dinding perut mengandung struktur muskulo-apeneurosis yang komplek. Dinding perut ini terdiri dari berbagai lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan sub kutis, lemak dan sub kutan dan facies superficial, kemudian ketiga otot dinding perut M. Obliquus abdominis eksterna, M. Obliquus abdominis internus, dan M. Transversum abdominis, dan akhirnya lapis preperitonium dan peritoneum, yaitu fascia tranversalis, lemak preperitonial dan peritoneum otot dibagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rektur abdominis dengan fascianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia bawaan, dapatan, maupun iatrogenic. Fungsi lain otot dengan meninggikan tekanan intra abdominal. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah, dari kraniodorsal diperoleh perdarahan dari cabang a. Intercostalis VI-XII dan a. Epigastrik superior. Dari kaudal terdapat a. iliaca, a. sirnucmfleksa superfisialis, a. pudenda eksterna dan a. epigastrika inferior.
Terapi Peritonitis
Prinsip umum terapi adalah pengganti cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, pemberian antibitika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan focus septic (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.
Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonic adalah penting. Pengembalian volume intravascular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi dan mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan venasentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi.,
Terapi antibiotika harus diberikan segera diagnosis peritonitis bakteri dibuat, antibiotic berspektrum luas diberikan secara empiric, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicuragai menjadi penyebab.
Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membrane mengalami kebocoran. Jika deficit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menibulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interlukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolik oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.
Organ-organ di dalam carvum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu masukan yang tidak ada, serta muntah.
Bila bahan menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat tibul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktifitas peristaltic berkurang sampai timbul ileus parlistik, usus kemudian menjadi atoni dan meragang, cairan dan elektrolik hilang kedalam lumen usus mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat membentuk antara lengkung-lengkung usus yang merenggang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.
Obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik maka terjadi peningkatan peristaltic usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dank arena penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.
Perforasi tukak peptic khas ditandai oleh perangsangan peritoneum yang mulai di epigastrium dan meluas seluruh peritoneum akibat peritonitis generalisata. Perforasi lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat seperti ditikam perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama dirasakan didaerah epigastrium karena rangsangan peritoneum oleh asam lambung empedu dan atau enzim pancreas, kemudian menyebar seuruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut pada awal perforasi, kadang fase ini disebut fase peritonitis kimia, adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsangan peritoneum berupa pengenceran zat asam garam yang merangsang, ini akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bacteria.
Laparatomi
Laparatomi merupakan operasi yang dilakukan untuk membuka abdomem (bagian perut). Laparatomi dilakukan untuk memeriksa beberapa organ di abdomen sebelah bawah dan pelvis (rongga panggul). Operasi ini juga dilakukan sebelum melakukan operasi pembedahan mikro pada tuba falopi. Pembukaan rongga perut lewat irisan dibagian depan perut untuk visualisasi isi rongga perut, puntiran usus, kebocoran usus, maupun untuk memperbaiki keadaan-keadaan tertentu di rongga perut.


BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PERITONITIS

PENGKAJIAN
Biodata
Identitas Klien
Nama : Ny.N
Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 10 juni 1979
Umur : 31
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : kab. Bantul
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
No. CM :026723
Tanggal Masuk : 20 Maret 2010
Riwayat Kesehatan
a.Keluhan Utama
Nyeri akibat peritonitis pada daerah abdomen.
b.Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada pengkajian terdapat nyeri di daerah perut. Pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari sehingga penampilannya tampak kumuh, mulut berbau, dan giginya tampak kotor. Tekanan darah : hipotensi, suhu tubuh : hipertermi, frekuensi pernafasan : takipneu, nadi : takikardi.
c.Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti itu sebelumnya dan tidak punya riwayat alergi
d.Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.


e.Genogram










Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
1.Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
a.Persepsi terhadap Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sakit adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan. Apabila sakit, pasien membeli obat di warung, memeriksakan ke Puskesmas atau dokter tergantung jenis sakit yang diderita.
b.Pola Aktivitas Latihan
Selama sakit, pola aktivitas dan latihan pasien sebagai berikut.
Aktivitas
0
1
2
3
4
Mandi


√


Berpakaian/berdandan


√


Eliminasi



√

Mobilisasi di tempat tidur


√


Pindah



√

Ambulansi


√


Makan
√




Keterangan :
0: mandiri
1: menggunakan alat Bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang dan peralatan
4: ketergantungan/tidak mampu

c.Pola Istirahat Tidur
Selama sakit pasien mengalami gangguan pola tidur akibat nyeri pada daerah abdomen.
d.Pola Nutrisi Metabolik
Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, anoreksia, mual dan muntah, serta mengalami kehausan.
e.Pola Eliminasi
Selama sakit pasien jarang BAB dan tidak mampu dalam hal defekasi. Terjadi penurunan keluaran urine, warna urine gelap.
f.Pola Kognitif Perseptual
Selama sakit pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan. Pasien terkadang terlihat meringis.
g.Pola Konsep Diri
1)Harga Diri
Pasien mengatakan tidak merasa rendah diri terhadap penyakit yang diderita.
2)Ideal Diri
Tidak terganggu.
3)Identitas Diri
Pasien mengetahui segala hal tentang dirinya dan tidak mengalami gangguan dalam hal identitas diri.
4)Gambaran Diri
Terdapat luka bekas operasi pada daerah abdomen.
5)Peran Diri
Pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai ibu rumah tangga seperti biasanya karena penyakitnya tersebut.
h.Pola Koping
Apabila memiliki masalah pasien selalu mengatakan kepada suaminya. Pasien selalu terbuka dalam mengutarakan masalahnya. Pasien sangat optimis terhadap masa depan dan yakin akan segera sembuh.
i.Pola Seksual Reproduksi
Pasien menarche pada usia 13 tahun, menstruasi normal dengan siklus 28 hari. Pasien tidak pernah melakukan pap smear dan tidak pernah melakukan pemeriksaan payudara. Terdapat kista pada ovarium pasien.
j.Pola Peran Hubungan
Hubungan pasien dengan keluarga, suami, anak dan tetangganya baik.
k.Pola Nilai dan Kepercayaan
Selama sakit pasien tidak dapat melakukan sholat seperti biasanya.

2.Pemeriksaan Fisik
a.Tanda-Tanda Vital
1)Suhu : hipertermi ( >37,5 ºC)
2)Nadi : takikardi ( >100x/menit)
3)Tekanan Darah : hipotensi ( < 109/69 mmHg)
4)Pernafasan : takipneu ( > 24x/menit)
5)Tinggi Badan : 165 cm
6)Berat Badan : 58 kg
b.Keadaan Umum
Keadaan umum baik. Kesadaran komposmentis. Penampilan pasien sesuai dengan umurnya. Bentuk badan sedang, bicara jelas, namun terkadang disertai dengan merintih. Pasien berbaring dan bergerak terbatas. Penampilan pasien terlihat kumuh dan kotor. Pasien terlihat pucat dan berkeringat.
c.Kulit, Kuku, Rambut
Warna kulit normal. Tidak terdapat lesi. Warna kuku kemerahan. Jumlah rambut banyak dan merata.
Suhu tubuh teraba hangat, membrane mukosa kering, turgor kulit jelek.
d.Kepala
Muka simetris, tidak ada kelainan bentuk pada tengkorak.rambut kuat, berwarna hitam, dan distribusinya merata. Kulit kepala kotor dan terdapat ketombe.
Tidak ada nyeri tekan maupun massa pada kepala.
e.Mata
Reflek pupil (+), konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna kemerahan, iris berwarna coklat.
f.Telinga
Daun telinga sewarna dengan bagian tubuh lain. Terdapat serumen pada liang telinga, telinga kotor. Catilago pada daun telinga bersifat elastis, tidak terdapat nyeri tekan pada prosesus mastoideus. Pendengaran normal/tidak tuli.
g.Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat secret, perdarahan, maupun sumbatan. Hidung sewarna dengan bagian tubuh lain.
Tidak terdapat massa, nyeri tekan, maupun krepitasi.
h.Mulut
Bibir tidak sianosis. Terdapat plaque dan caries pada gigi. Membrane mukosa kering dan lidah bengkak. Mulut kotor dan berbau.
i.Leher
Leher simetris dan sewarna dengan bagian tubuh lain. Tidak ada pembengkakan, gerakan bebas.
Tidak terdapat massa dan nyeri tekan.
j.Dada
Terdapat peninggian diafragma, dada sewarna dengan bagian tubuh lain. Tidak ada massa maupun nyeri tekan. Payudara simetris, bentuk normal, dan sewarna dengan bagian tubuh lain. Tidak terdapat lesi maupun keluaran.
k.Abdomen
Bentuk abdomen normal dan simetris, sewarna dengan bagian tubuh lainnya.
Terdapat luka bekas operasi laparatomi. Abdomen teraba agak kaku (distensi abdomen).
Pada perkusi terdengar bunyi timpani/hiperesonan.
Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terjadi penurunan peristaltic usus.
l.Anus dan Rektum
Tidak terdapat nyeri tekan, massa, maupun hemoroid.

3.Pemeriksaan Penunjang
a.Pemeriksaan protein/albumin
Protein/albumin menurun karena perpindahan cairan.
b.Pemeriksaan amylase
Amilase mengalami peningkatan.
c.Pemeriksaan elektrolit
Hipokalemia.
d.GDA
Asidosis metabolic.
e.Kultur
Organisme penyebab peritonitis teridentifikasi dari darah, eksudat/secret, dan cairan asites.
f.Pemeriksaan foto abdominal
Distensi usus.
g.Foto dada
Peninggian diafragma.
h.Parasentesis
Cairan peritoneal mengandung darah, pus/eksudat, amylase, empedu, kreatinin.











NO
SYMTOM
ETIOLOGI
PROBLEM
1.







2.








3.





4.





5.



6.
Nyeri timbul mendadak terutama dirasakan didaerah epigastrium, kemudian menyebar keseluruh perut, Pasien mengalami gangguan pola tidur, distensi abdomen

Gerakan peristaltic usus menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan akan merembes dari peredaran darah kedalam rongga dan terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit

Pasien mengalami penurunan nafsu makan, membrane mukosa kering, turgor kulit jelek, mulut berbau dan muntah .

Pasien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri pada abdomen, sklera berwarna kemerahan.


Mulut berbau, penampilan tampak kumuh dan tidak bersih, gigi tampak kotor

Pembukaan rongga perut lewat irisan di bagian depan perut untuk visualisasi isi rongga perut, puntiran usus, kebocoran usus, maupun untuk memperbaiki keadaan tertentu di rongga perut
Agen cedera : biologi (rangsangan peritoneum oleh asam lambung empedu dan enzim pancreas)



Kegagalan dalam mekanisme pengaturan







Tidak mampu memasukkan makanan karena faktor biologi



Hal yang mengakibatkan terjaga : nyeri




Nyeri dan kelemahan



Prosedur invasif (tindakan laparatomi)

Nyeri akut







Kekurangan volume cairan







Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh



Gangguan pola tidur





Kurang perawatan diri mandi / higyen


Resiko infeksi



DIAGNOSA

1.Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi : rangsangan peritoneum oleh asam lambung empedu dan enzim pacreas
2.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan dalam mekanisme pengaturan
3.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampuan memasukkan makanan karena factor biologi
4.Gangguan pola tidur berhubungan dengan hal yang mengakibatkan terjaga : nyeri
5.Kurang perawatan diri mandi / higyen berhubungan dengan nyeri dan kelemahan
6.Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif : tindakan laparatomi







PERENCANAAN
NO DX
TUJUAN / NOC
INTERVENSI / NIC
RASIONALISASI
1.





































2.




























3.































4.
























5.




















6.
































Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..x 24 jam. Diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil :
Pain control (1605)
(160501) mengenali factor penyebab
(160503) menggunakan metode pencegahan
(160504) menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri
(160505) menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
(160509) mengenali gejala nyeri

Keterangan :
1.tidak dilakukan sama sekali
2.jarang dilakukan
3.kadang dilakukan
4.sering dilakukan
5.selalu dilakukan












Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam. Diharapkan kebutuhan akan cairan dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
Fluid Balance (0601)
(060101) TD dalam batas normal
(060102) nadi dalam batas normal
(060115) tidak haus berlebihan
(060118) elektrolit serum dalam batas normal
(060119) nilai hematokrit dalam batas normal

Keterangan :
1.sangat digunakan
2.digunakan
3.sedang
4.kurang
5.tidak digunakan






Setelah dilkukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
Fluid Balance (0601)
060101 Tekanan darah dalam rentang normal
060107 Keseimbangan intake dan output selama 24 jam
Status Nutrisi (1004)
100401 Intake nutrisi
100402 Intake makanan dan cairan
100403 Bertenaga

Keterangan :
6.sangat digunakan
7.digunakan
8.sedang
9.kurang
10.tidak digunakan









Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, pola tidur lebih baik dari sebelumnya dengan criteria hasil :
Sleep (0004)
000401 Lamanya tidur
000403 Pola tidur
000404 Kualitas tidur
000406 Tidur tidak terganggu
000408 Perasaan segar saat bangun tidur












Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam, penampilan lebih baik dan bersih dari sebelumnya dengan criteria :
Self-Care: Bathing (0301)
030101 Masuk dan keluar kamar mandi
030110 Membasuh tubuh
030111 Mengeringkan tubuh
Self-Care: Activities of Daily Living (0300)
030006 Bersih








Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan klien tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
Risk Control (1902)
(190201) mengetahui risiko
(190204) mengembangkan strategi control risiko secara efektif
(190208) memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko menggunakan dukungan personal untuk mengontrol risiko.
(190211) berpartisipasi dalam sceening untuk mengidentifikasi risiko
(190217) memonitor perubahan status kesehatan
Pain management (1400)
Lakukan pengkjian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan

Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Ajarkan tentang tehnik non farmakologi ( relaksasi dan distraksi)

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Analgesic Administration (2210)
Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian dan dosis optimal

Evaluasi aktifitas analgetik tanda dan gejala (efek samping)

Fluid Management (4120)
Monitor tanda-tanda vital

Pertahankan intake dan output yang akurat

Monitor berat badan / hari

Monitor status dehidrasi

Monitor status nutrisi

Berikan diuretic sesuai intruksi


Monitor intake dan output

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan (peningkatan BUN, penurunan hematokrit)



Manajemen Ketidakteraturan dalam Memakan
Ajarkan dan tanamkan konsep nutrisi sehat kepada pasien.


Catat intake dan output cairan.


Catat intake kalori dalam makanan sehari-hari.



Manajemen Nutrisi(1100)
Berikan pilihan makanan.





Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi, bergizi, dan minum.

Berikan perawatan mulut sebelum makan.


Peningkatan Tidur
Pantau pola tidur dan lamanya tidur pasien.


Ciptakan lingkungan untuk mendukung tidur pasien.

Berikan pijatan nyaman.


Anjurkan peningkatan lamanya tidur.

Berikan obat tidur.


Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai kenyamanan, teknik peningkatan tidur, dan perubahan gaya hidup yang dapat mengoptimalkan tidur.

Bathing (1610)
Bantu mandi di tempat tidur.


Mandikan dengan air dengan suhu yang nyaman.

Pantau kondisi kulit ketika mandi


Pantau kemampuan fungsi tubuh ketika mandi.

Membantu Perawatan Diri : Mandi/ Kebersihan
Bantu pasien sampai benar-benar mampu melakukan perawatan diri.

Infection Control (6540)
Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, dan adanya fungsiolaisa.

Kaji warna kulit, kelembaban tekstur, turgor, cuci kulit dengan hati-hati, gunakan hidrasi dan pelembab seluruh muka

Gunakan setandar precaution dan gunakan srung tangan selama kontak dengan darah, membrane mukosa yang tidak utuh

Ajari pasien dan keluarga tentang tanda-tanda gejala infeksi dan kalau terjadi untuk melapor kepada perawat

Berikan terapi antibiotic sesuai instruksi

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Pertahankan tehnik asepsis pada pasien yang beresiko

Perubahan dalam lokasi/intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkkan terjadinya komplikasi

Agar dapat melakukan tindakan pencegahan nyeri

Meningkatkan oksigenasi keotak dan mengalihkan perhatian klien

Mengurangi nyeri yang dirasakan






Agar nyeri dapat hilang



Memantau apakah pemberian analgetik perlu diteruskan






Tanda yang membantu mengidentifikasi fluktasi volume intravascular


Menunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal, yang mewaspadakan terjadinya gagal ginjal.

Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit

Memberikan informasi berbagai ganguan dengan konsekuensi tertentu pada fungsi sistemik sebagai akibat dari perpindahan cairan




Mempengaruhi pasien untuk meningkatkan nafsu makan.

Memastikan keseimbangan intake dan output.

Memastikan pasien mendapat cukup kalori untuk menunjang aktivitas.


Meningkatkan nafsu makan dengan memberikan makanan yang disukai.

Menjaga asupan nutrisi untuk sumber energi.

Menghilangkan ketidaknyamanan pada mulut.


Mengetahui pola tidur dan lamanya tidur pasien.

Menciptakan kenyamanan.

Memberikan kenyamanan.

Agar kebutuhan tidur terpenuhi.

Memudahkan pasien untuk tidur.

Memberikan tindakan yang tepat dalam hal peningkatan tidur.





Mempertahankan kebersihan diri pasien.

Meningkatkan kenyamanan pada pasien.
Memantau apakah ada infeksi/luka pada kulit.

Untuk menunjang aktivitas pasien



Mempertahankan kebersihan diri pasien.


Agar dapat melakukan tindakan yang tepat sesuai kondisi klien


Untuk menentukan rencana keperawatan selanjutnya



Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial




Agar keluarga mengetahui factor penyebab infeksi



Untuk mencegah infeksi





DAFTAR PUSTAKA

Johnson, Marion et all. 2000. Iowa Intervention Project Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis : Mosby Inc.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.
McCloskey, Joanne C. dan Gloria M. Bulechek. 1996. Iowa Intervention Project Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis : Mosby - Year Book Inc.
Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika.
www.medicastore.com
Andra. 2007. Peritonitis Pedih dan Sulit Diobati. www.majalah-farmacia.com. 2 Desember 2007.
Doenges, Marilynn E. et all. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Potter dan Perry, 1999, Fundamental Keperawatan Edisi 4 Vol 2. Buku Kedokteran ECG: Jakarta.